Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Saiba mais sobre a cobertura de procedimento estético por planos de saúde

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Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimentos de cirurgia plástica através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre cirurgias plásticas

Porém, quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estética

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimentos de caráter estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, situações  de retirada do excesso de pele, quando o paciente passou por uma cirurgia de redução de estômago, e em função disso perdeu muito peso e ficou com excesso de pele, o que atrapalha em seu dia a dia ou compromete a sua saúde.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como ler todas as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento e se a cirurgia está relacionada a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa do plano de saúde.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

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O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.

Meu plano de saúde pode cancelar o contrato?

Você sabia que o plano de saúde não pode cancelar o contrato? Fique por dentro de seus direitos!

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Os contratos novos, isto é, aqueles firmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor ou pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano.

A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias e se foi notificado até o 50º dia de inadimplência.

No período de 12 meses, os dias de atraso podem ser somados. No entanto, a lei não permite que a empresa cancele o plano na hipótese em que o segurado se encontre internado.

Para os contratos antigos, não há uma norma específica.

O consumidor deve atentar para o que diz o documento assinado. Se o contrato impuser regra abusiva como, por exemplo, estipular que “o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato”, o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos.

Nos casos em que o contrato não estabeleça regra nenhuma sobre o cancelamento, devem ser aplicadas as regras dispostas na Lei 9.656/98.

As rescisões unilaterais ocorrem com maior frequência nos planos coletivos – a maioria dos contratos.

O mais grave é que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estarão sujeitos, já que nesse tipo de plano os direitos são reduzidos.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato.

A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa.

De acordo com a legislação, nos planos coletivos, o empregador, sindicato ou associação podem rescindir o contrato com a operadora.

Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado poderá manter o vínculo com a operadora, mas deverá arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante.

Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor veda a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras, mesmo sendo o contrato coletivo.

Em todo caso, se você tiver ou teve problemas desse tipo com o seu plano de saúde (seja coletivo ou individual), procure um advogado de confiança para saber mais sobre seus direitos.

Se quiser, você ainda pode entrar em contato conosco e mandar a sua dúvida para que possamos ajudá-lo.

É muito importante que você, consumidor de plano de saúde, tenha seus direitos assegurados.

Cirurgia estética: luxo ou procedimento complementar ao tratamento de obesidade?

A cirurgia estética age como um complemento no tratamento da obesidade. Mas, será que os planos de saúde cobrem cirurgias estéticas?

Breast augmentation and abdominal cosmetic surgeries

A cirurgia bariátrica, também chamada de gastroplastia ou ainda de cirurgia de redução do estômago, é utilizada com o objetivo de reduzir o peso de pessoas, desde que preencham determinados requisitos.

Em geral, a Organização Mundial de Saúde (OMS), indica esta cirurgia para pessoas que possuam o Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 35 kg/m² e que tenham outras doenças relacionadas ao sobrepeso, tais como hipertensão arterial, apneia do sono, diabetes, aumento dos níveis de gordura no sangue, dentre outras.

Ela ainda é indicada para indivíduos que possuam IMC maior que 40 kg/m², independentemente de existirem outras doenças associadas.

Existem algumas técnicas cirúrgicas usadas atualmente, mas, em resumo, todas procuram atingir o mesmo objetivo: a redução do peso corporal de pessoas que estejam enquadradas nas hipóteses acima.

O grande problema, para pacientes que realizam estes procedimentos, costuma aparecer após um certo tempo da realização da cirurgia.

Como ocorre, na maioria dos casos, uma grande perda de peso, não é raro que acabe “sobrando pele” nestes pacientes.

Na barriga, os procedimentos mais comuns para corrigir esse resultado de “sobra de pele” são a miniabdominoplastia e a abdominoplastia.

Engana-se quem pensa que tais intervenções, pós-cirurgias bariátricas, são meramente estéticas, estando – portanto – excluídas da cobertura dos planos de saúde.

Embora muitas pessoas não saibam, a pele é o maior órgão do corpo humano, sendo responsável por diversas funções que são vitais.

Dentre elas, temos: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais, que distinguem calor, frio, pressão, dor e tato.

Diante de tal importância, e por possuir tantas funções, é fundamental que a pele esteja bem cuidada e em pleno funcionamento, a fim de se evitar inúmeros problemas de saúde.

Infelizmente, por motivos que parecem ser estritamente financeiros, as operadoras de planos de saúde (Amil, Sul América, Unimed etc.) costumam negar o custeio dos procedimentos para retirar o excesso de pele sob o argumento que eles seriam meramente estéticos.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cirurgia, os tribunais pelo Brasil são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A justiça felizmente compartilha dessa visão, que tais cirurgias não são de forma alguma estéticas, mas estão diretamente relacionadas com a gastroplastia, que pode não atingir todos os seus benefícios sem a retirada de eventual excesso de pele.

Chega a ser incompreensível que tantos planos considerem estas cirurgias como estéticas, alegando que elas servem apenas para se buscar uma perfeição de formas, sem ter o objetivo de tratar doenças ou melhorar funções.

A boa notícia fica por conta da justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam destas intervenções sua realização, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade da cirurgia para retirada do excesso de pele;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você estiver passando por problemas parecidos, entre em contato conosco. Nós podemos ajudá-lo a resolver esse impasse.

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Cirurgia bariátrica deve ser acompanhada de plástica reparadora? Saiba mais e conheça seus direitos

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos.

O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações.

Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum.

Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.

E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.

Legislação

O direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.

Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre.

Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.

Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal.

Em 2013, o Ministério da Saúde definiu novas regras para o tratamento da obesidade.

Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia.

Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.

Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental).

Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.

Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.

A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade.

O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC.

O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica.

Cobertura pela rede pública de saúde é mais ampla

Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), vale a orientação de utilizar a cirurgia bariátrica como último recurso para perder peso.

Assim, antes de se submeter ao procedimento, o paciente deve passar por avaliação clínica e cirúrgica e fazer acompanhamento com equipe multidisciplinar por 2 anos.

Dieta

Durante esse período, o paciente, que deve ter entre 16 e 65 anos, faz uma dieta supervisionada – se a medida não surtir efeito, aí então a cirurgia bariátrica é recomendada.

Assistência

Aprovada a indicação da cirurgia bariátrica, os pacientes recebem assistência integral, o que engloba procedimentos como exames preparatórios, cirurgia e atendimento posterior, incluindo a operação reparadora e orientação nutricional e psicológica.

Corretiva

Outra diferença em relação à rede particular é que o Ministério da Saúde assegura, também, a realização de cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica, através de braquioplastia (retirada do excesso de pele nos braços); mamoplastia (correção da mama); abdominoplastia e dermolipectomia abdominal circunferencial (reparação do abdômen) e dermolipectomia crural (para as coxas).

Está tendo problemas para conseguir realizar procedimentos como cirurgia bariátrica ou plástica reparadora? Entre em contato conosco! Nós podemos ajudar.

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Quer saber se o seu plano de saúde cobre procedimentos estéticos? Fique ligado

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Procedimentos com finalidade estética ou voltados para o bem-estar não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Mas algumas situações podem suscitar dúvidas. Afinal, o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de miopia? De reconstrução da mama após a retirada de um tumor maligno? De retirada de excesso de pele após a redução do estômago?

Juristas garantem que sim.

A lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente.

Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas.

É o caso das cirurgias reparadoras de deformidades que causem ou que sejam provocadas por doenças.

Incluem-se aí os procedimentos estéticos que possam servir como arma na prevenção ou no tratamento de problemas de saúde.

Previstos pela ANS

Alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde.

É o caso da famosa cirurgia bariátrica, que reduz o estômago de quem sofre de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40).

Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ser arcado pelo plano.

As cirurgias de correção de miopia e hipermetropia também estão previstas. No primeiro caso, no entanto, o paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Já na segunda situação, só podem ser operados os maiores de idade que tiverem até 6,0 graus de hipermetropia, com grau estável há um ano, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Outra situação prevista é a cirurgia de reconstrução da mama realizada depois de uma mastectomia radical, que é a retirada total de um seio afetado pelo câncer.

A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher.

Uma situação curiosa é a da drenagem linfática, tratamento muito popular entre as mulheres que querem prevenir ou tratar problemas circulatórios, como as varizes.

Normalmente encarado como procedimento estético, a drenagem é obrigatoriamente coberta quando indicada para o tratamento de problemas na circulação linfática, provocados por doenças como o linfedema ou intervenções cirúrgicas.

Ações judiciais

Muitas vezes, porém, os planos de saúde hesitam em custear tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias atualizada anualmente pela ANS, sob a alegação de que eles são puramente estéticos.

Mas pode não ser o caso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2010, por exemplo, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após a operação de redução de estômago deve ser obrigatoriamente coberta pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS.

O STJ entende que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde.

Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Outro caso que costuma ser questionado judicialmente e decidido em favor do cliente dos planos de saúde é o da cirurgia para hipertrofia mamária, quando o aumento excessivo dos seios provoca problemas de coluna na mulher.

Mas, de maneira geral, a via judicial pode ser acionada sempre que o plano se negue a custear procedimentos comprovadamente essenciais para a saúde do cliente.

Isso inclui até mesmo possíveis problemas psiquiátricos provocados por uma deformidade física, por exemplo.

Se o paciente conseguir provar que sua saúde mental ficará comprometida caso não se submeta a determinado tratamento ou cirurgia, o juiz pode decidir em seu favor.

Nesse caso, a ação deve estar muito bem fundamentada com exames e relatórios médicos que confirmem o risco à saúde física ou mental do paciente.

Como o veredito pode demorar anos para sair, é possível ainda entrar com um pedido de liminar, caso o procedimento seja urgente.

Tratamentos prolongados

Além dos tratamentos de saúde com cunho estético, há outras coberturas consideradas obrigatórias, mas que podem suscitar dúvidas nos clientes de planos de saúde.

Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora.

São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista.

O planejamento familiar também está previsto pela regulamentação da ANS. Os planos ambulatoriais são obrigados a custear consultas e atividades educacionais nesse sentido, e até mesmo a colocação do Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (DIU).

Os planos que incluem modalidade hospitalar devem ainda cobrir cirurgias de vasectomia e laqueadura de trompas para maiores de 25 anos ou pessoas que tenham, pelo menos, dois filhos vivos.

Aprenda a cancelar o plano de saúde

Você quer cancelar o plano de saúde? Aqui estão as novas regras da ANS para o cancelamento

Quer cancelar o seu plano de saúde? Fique atento às regras da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma resolução normativa que esclarece mudanças e cancelamentos em contratos de planos de saúde familiares e individuais e coletivos empresariais.

O texto se aplica apenas aos chamados planos novos, ou seja, aos contratos que foram firmados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656 – e entrará em vigor nos próximos 6 meses.

Cancelar o plano de saúde individual ou familiar

Conforme a norma, o cancelamento de contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular nas seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet.

Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar, de imediato, esclarecimentos sobre as consequências da solicitação e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido.

A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes, informou a ANS.

Cancelar o plano de saúde coletivo empresarial

No caso de plano coletivo empresarial, o beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial.

A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis em até 30 dias.

Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir deste momento.

Cancelar o plano de saúde coletivo por adesão

Para planos coletivos por adesão, o beneficiário titular poderá pedir a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde.

Nesse caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência.

O beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora) ou ainda diretamente à operadora – nesses dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.

Problemas para cancelar o plano de saúde?

Se você estiver tendo problemas para cancelar o seu plano de saúde, é recomendado que procure um advogado de sua confiança.

Se você não conhecer nenhum profissional especializado em Direito do Consumidor em planos de saúde, entre em contato conosco. Nossos advogados podem ajudar você a cancelar o seu plano de saúde.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

Você conhece os seus direitos quando o assunto é fertilidade? Veja o que fazer caso você precise de tratamento para fertilidade e dependa do plano de saúde

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

A infertilidade é, em geral, definida como a incapacidade de um casal de alcançar a concepção ou levar uma concepção até o final após um 1 ou mais de relações sexuais regulares, sem proteção contraceptiva.

Existem diversos fatores que podem causar a infertilidade, sendo que ela afeta homens e mulheres igualmente, podendo ser verificada em qualquer idade.

Hoje, sabemos que 30% dos empecilhos são femininos, 30% masculinos, 25% comuns a ambos e 15% indeterminados.

A grande dúvida dos consumidores de planos de saúde, que desejam ter filhos e sofrem com este grande problema, é: meu plano de saúde deve cobrir os procedimentos e tratamentos para infertilidade?

A lei que define as regras para os planos de saúde prevê, desde 2009, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, sem, porém, detalhar quais procedimentos seriam obrigatórios.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

Infelizmente esta definição não é de muita ajuda para delimitar exatamente o que está incluído nas obrigações dos planos de saúde e o que não está.

Diante destas dúvidas, não é nem um pouco incomum que os planos de saúde neguem todo e qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, sob a alegação de que eles não estariam inclusos no rol de cobertura obrigatório previsto pela ANS.

Em razão destas inúmeras e abusivas negativas, os consumidores de planos de saúde não veem outra saída senão ingressar com uma ação judicial, com o objetivo de obrigar os planos a custear os tratamentos recomendados pelos médicos.

Diante disto, devemos analisar como a Justiça vem julgando casos relativos a estes tipos de negativas por parte dos planos de saúde.

Em resumo, os tribunais têm entendido que os planos não podem negar qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, incluindo a fertilização “in vitro”, levando em consideração que a infertilidade é tida como uma doença.

Também é levado em conta o fato de que a lei que regulamenta os planos de saúde prevê, expressamente, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, e quem tem o poder de decidir qual o melhor tratamento em cada caso é o médico que acompanha o paciente.

Ainda, os tribunais entendem que o direito de constituir família é uma garantia constitucional, e que até mesmo o Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer os tratamentos necessários para todos os pacientes que se encontrem nessa situação possam formar uma família.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obtenha junto ao médico de sua confiança o diagnóstico da infertilidade;
  • Solicitar ao plano de saúde o tratamento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicite, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entre em contato com a ANS, e formalize uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Você está preocupado com o reajuste do plano de saúde? Aqui está uma informação importante sobre o reajuste

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Como se não fossem suficientes os inúmeros casos de falhas no sistema de Saúde, seja eles privados ou não, fato recorrente da prestação desse serviço, e que deixa muita gente sem saída, são os abusivos reajustes realizados pelas seguradoras aos planos coletivos.

E isso ocorre porque não existe um limite fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para as correções, como é feito com os planos individuais.

Geralmente, são levados em consideração na hora de cobrar o reajuste anual do consumidor fatores como a sinistralidade, ou seja, quanto mais pessoas utilizarem o plano de saúde, e quanto mais custosos forem os procedimentos, como internações e cirurgias, maior o seu custo no ano seguinte.

Outro ponto considerado pelas seguradoras é o volume de participantes do plano coletivo, pois quanto menor ele for, maior o valor para quem estiver no grupo.

Como se não bastasse, ainda entram na conta as correções por faixas etárias, em que quanto mais idade as pessoas tiverem, mais se paga pelo seguro saúde.

Ocorre que esses reajustes são, por vezes, excessivos, e superam em muito a inflação do ano.

É comum ver correções de planos corporativos na casa dos 30% ou 40%, sendo que o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor) de 2015, para se ter ideia, terminou em 10,67% – maior percentual desde 2002.

Problemas do tipo são resolvidos somente na Justiça, especialmente se a operadora não for comprovado minuciosamente, e de forma clara ao consumidor.

Depois que a lei regulamentou os planos de saúde e a ANS cada vez mais cria normas para planos individuais, as empresas querem fugir dessas regras, reduzindo a oferta dessa modalidade e compensando com valores arbitrários nos planos coletivos.

Ainda, obteve a devolução dos valores pagos.

Outro caso que conseguiu reverter foi pela manutenção de valor pago por aposentado, que estava pagando o triplo do valor quando a companhia pela qual se aposentou mudou de operadora.

Quando a pessoa fica mais de 10 anos em uma empresa e contribui para um mesmo plano ao longo desse tempo, ela tem o direito ao benefício nas mesmas condições de quando se aposentou.

Mas, quando a empresa muda de convênio, há sempre uma discussão. Essa mudança não deve afetar o idoso.

De acordo com dados da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), até setembro havia 48,3 milhões de beneficiários de assistência médica no Brasil.

Em um ano, houve a perda de 3,06% deles, o mesmo que 1,52 milhões a menos de usuários a menos.

Do total, 9,4 milhões eram de planos individuais ou familiares, 38,6 milhões nos coletivos, 32 milhões nos coletivos empresariais, 6,5 milhões nos coletivos por adesão e 9.468 nos coletivos não identificados.

Segundo a ANS, os reajustes de planos de saúde devem estar previstos no contrato assinado pelo consumidor ou pela empresa contratante.

Nos regulamentados (contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998), podem ser aplicados reajustes anuais por variação de custos, que são determinados pela ANS no caso de planos individuais ou monitorados pela agência no caso de planos coletivos; e também os reajustes por variação de faixa etária, que devem igualmente estar previstos nos contratos firmados com as pessoas físicas ou jurídicas.

Neste ano, para o período compreendido entre maio de 2016 e abril de 2017, o reajuste máximo autorizado pela ANS foi 13,57%, a ser aplicado no mês de aniversário do contrato dos planos individuais médico-hospitalares regulamentados ou adaptados.

Quanto aos planos coletivos empresariais ou por adesão com mais de 30 vidas, a agência afirma que o percentual máximo é definido entre as duas pessoas jurídicas: contratante e contratada.

Com menos de 30 beneficiários (pool de risco), as operadoras devem definir único índice de reajuste para todos esses contratos de sua carteira, conforme a Resolução Normativa 309/2012.

Isso por que, nesses contratos, a pessoa jurídica contratante não tem tanto poder de negociação junto às operadoras, uma vez que seus contratos estão sujeitos a carências – esta é uma medida da ANS para proteger os beneficiários desses contratos, exigindo o seu agrupamento.

A ANS esclarece ainda que, desde a publicação do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, não é mais permitida a aplicação de reajuste por faixa etária após 59 anos.

Consumidor deve se atentar e questionar as mudanças

Tanto na hora de aderir a um plano, quanto na hora de arcar com o reajuste, o consumidor deve ficar atento a série de fatores.

Recebemos muitas reclamações. O maior problema está no reajuste. Mesmo que haja um teto para alguns casos, ainda não existe regulação para planos coletivos.

Entre as dicas dadas estão verificar, na composição dos valores, o que foi a correção e o que o cliente está de fato pagando.

São muitas questões que precisam ser levadas em conta, em último caso o consumidor pode procurar os órgãos de defesa do consumidor. Antes disso, porém, é preciso questionar a operadora.

Os altos valores cobrados pelo atendimento sempre afetam o consumidor, por isso é necessário que a empresa tenha planilha de custos para que o cliente possa ver o que ele está pagando.

Mesmo com a demonstração, é recomendável ficar atento com o percentual abusivo e sem justificativa.

Jairo Guimarães destaca que os cuidados devem começar antes de contratar o plano.

É bom verificar no site da ANS o histórico do plano e se não há nenhuma punição pelo serviço prestado, além de pesquisar reclamações e resoluções dos problemas.