Planos de saúde podem negar tratamentos experimentais?

Quer saber se o plano de saúde pode negar tratamentos experimentais? Temos a resposta para você!

Tratamentos experimentais

Não é raro que os usuários de planos de saúde se questionem sobre a obrigatoriedade de arcarem com os custos de um tratamento médico considerado experimental.

A Anvisa define tratamento experimental como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Diante de tais informações, surge a dúvida de quais os direitos dos usuários de planos de saúde, caso o médico recomende um tratamento considerado experimental.

O plano é obrigado a arcar com todos os custos do tratamento? Infelizmente, segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), não.

Recentemente a 4ª Turma do STJ, ao analisar caso em que beneficiário do seguro pedia o custeio de tratamento para câncer não previsto em contrato, entendeu que o plano não poderia ser obrigado a custear o tratamento experimental.

No caso específico, o paciente havia feito todos os tratamentos convencionais contra um câncer em Belo Horizonte, que não surtiram resultado, quando seu médico o orientou a buscar um hospital em São Paulo, que oferecia uma quimioterapia experimental, com medicamentos importados.

O relator da ação, ministro Luís Felipe Salomão, entendeu que o plano de saúde está obrigado a cobrir apenas os tratamentos previstos em contrato, e que esta obrigação não se estende a medicamentos que tenham sua importação ou comercialização vetada pelos órgãos governamentais.

Desta forma, caso você tenha tido um tratamento experimental negado por seu plano de saúde, saiba que infelizmente é difícil reverter esta posição com uma ação judicial.

De qualquer maneira, sempre que você achar que o seu plano de saúde está agindo abusivamente, procure um advogado de sua confiança para que ele oriente quais as melhores soluções para o caso concreto.

Lembramos que não existe um caso igual ao outro, e que em determinadas situações você pode ter mais direitos do que imagina!

Por fim, caso você tenha tido qualquer problema com seu plano de saúde, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se precisar de um advogado, entre em contato conosco.

Direitos da gestante: saiba mais sobre a cobertura para quem está grávida

Quer saber mais sobre o direito da gestante? Aqui está o que você precisa saber

Direito da Gestante

A gravidez é um momento extraordinário para o casal, mas pode atrair gigantesca preocupação quando envolve o assunto convênio médico.

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, prevê que o prazo de carência para parto a termo, ou seja, parto que ocorra no período normal de gestação, corresponde a 300 dias.

Por isso, é muito importante que haja um planejamento quanto à contratação do plano de saúde, devendo fazê-lo com antecedência.

Além disso, precisa-se definir o tipo de cobertura.

O ideal seria adquirir um plano com atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que inclui consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e parto.

Na hipótese da mulher já estar grávida, também poderá contratar um convênio médico, mas diante do prazo de carência em curso, este não será obrigado a custear as despesas com o parto, a não ser em situação de urgência ou emergência.

A Lei dos Planos de Saúde define, no artigo 35-C, que situação de urgência é aquela que decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação, sendo que a de emergência implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Na gestação que não apresente um estado de urgência ou emergência, mesmo não tendo direito ao parto coberto pelo convênio, a mulher contará com a realização de consultas e exames do pré-natal, ressaltando-se, contudo, que alguns destes também têm prazos de carência a ser cumpridos.

Apesar de a legislação garantir cobertura pelo convênio, ao parto em situação de urgência, é muito comum que as operadoras e seguradoras de saúde recusem referida cobertura sob o argumento de que ainda não foi cumprido o prazo de carência.

No entanto, como já mencionado, exige-se o prazo de 300 dias para parto a termo e não para aqueles realizados em estado de urgência ou emergência.

Nestes casos, resta claro que uma situação de risco à vida se sobrepõe à carência exigida.

Ainda quanto a este aspecto da urgência, vale mencionar as ocasiões em que o parto ocorre fora da rede credenciada.

Comprovada esta situação e a necessidade do atendimento em hospital não credenciado, pode-se pleitear a cobertura do parto pelo convênio e, assim que findada esta condição de risco, a mãe e o bebê devem ser transferidos a um hospital credenciado ao plano de saúde.

Recém-nascido

Outra questão relevante refere-se ao recém-nascido ser atendido pelo convênio da mãe até 30 dias após seu nascimento.

Por isso, é importante que os pais não se esqueçam de inserir o bebê no plano de saúde da mãe, ou do pai se houver cobertura hospitalar com obstetrícia, no prazo de até 30 dias após o nascimento, tendo em vista que se a inclusão se der após esse limite, o convênio poderá impor carências ao bebê.

Desta forma, observa-se que a grávida e o recém-nascido têm vários direitos garantidos pela legislação, que muitas vezes são negados pelo seu plano de saúde.

Nestas hipóteses, a gestante deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

Plano de saúde popular: conheça o novo projeto da ANS

Proposta de plano de saúde popular começa a ser discutida pela ANS. Saiba mais!

Proposta de plano de saúde popular começa a ser discutida pela ANS. Saiba mais!

A proposta de plano de saúde acessível, desenhada pelo Ministério da Saúde, começará a ser discutida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na próxima semana.

A agência publicou hoje, no Diário Oficial da União (DOU), a criação do Grupo de Trabalho que se ocupará do tema, formado por especialistas da própria reguladora.

O grupo terá 30 dias, passíveis de renovação por igual período, para debater o projeto. Passado esse prazo será aberta a participação social à discussão.

Estamos preparando o calendário de reuniões do GT e nossa expectativa é que a primeira reunião já aconteça na semana que vem.

Em seguida, vamos abrir para a participação social, queremos a participação de toda a sociedade nessa discussão.

É o que o destaca José Carlos Abrahão, presidente da ANS.

Serão convocadas a participar do debate os Ministérios Públicos Estadual e Federal, a Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon), o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), a Proteste – Associação de Consumidores, o Conselho Nacional de Secretários de saúde (Conass), a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), a Universidade de São Paulo (USP), a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), a Federação nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde), a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), entre outras instituições do setor.

A discussão da proposta com a sociedade levará outros 30 dias, que também poderão ser prorrogados.

E a partir do fechamento, o Grupo de Trabalho terá 15 dias para apresentar o relatório final à diretoria da ANS que será enviado ao Ministério da Saúde.

A minuta do plano acessível foi recebida com muitas ressalvas pelas entidades de defesa do consumidor por conter a possibilidade de restrições de cobertura.

Taxa de cadastro em plano de saúde é cobrança abusiva?

Você já ouviu falar da taxa de cadastro, contratada em planos de saúde? Saiba se ela é ilegal ou abusiva

Taxa de Cadastro Plano de Saúde

O Ministério Público Federal no Espírito Santo (MPF/ES) enviou recomendação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O objetivo é que o órgão notifique as administradoras de benefícios, empresas responsáveis pela intermediação na contratação de planos de saúde, com atuação no Espírito Santo.

A recomendação é para que deixem de cobrar a chamada “taxa de cadastro” na contratação dos planos pelos consumidores.

A recomendação foi enviada ao diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, Leandro Fonseca da Silva.

No entendimento do MPF, a cobrança da “taxa de cadastro” fere o artigo 6º, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A justificativa é a utilização de métodos comerciais desleais e imposição de práticas abusivas, em detrimento do consumidor.

Esse entendimento foi confirmado pela coordenadoria-geral de Estudos e Monitoramento de Mercado, vinculada ao Ministério da Justiça, que na Nota Técnica nº 4/2016/CGE/DPDC/SENACON, analisa o tema sob dois pontos de vista:

  1. Considerando as administradoras como verdadeiras corretoras de benefícios; ou
  2. Considerando as administradoras como extensão direta das operadoras de planos de saúde, com o envio direto de prepostos ofertando planos de saúde e formalizando contratos diretamente.

Em ambas as situações, o valor cobrado não traz qualquer benefício ao consumidor.

A situação geradora do conflito é que, se é o próprio preposto ou corretor da operadora de plano de saúde que atende ao consumidor, não havendo qualquer intermediação da Administradora, o consumidor estaria tendo que arcar com valores excessivos, o que deve ser evitado, para que não se tenha o enriquecimento ilícito por uma das partes contratantes.

É o que afirma a procuradora Geral da República, Elisandra de Oliveira Olímpio.

Foi dado prazo de 30 dias para que a ANS notifique as Administradoras e envie ao MPF informações sobre quais delas atuam no Espírito Santo e quais cobram a referida “taxa de cadastro”.

O MPF instaurou o inquérito civil público nº 1.17.000.001540/2015-42 para apurar o caso após receber representação em que o consumidor questionava a legalidade da cobrança de “taxa de cadastro”.

Após a análise da forma como essas Administradoras de Benefícios têm atuado no mercado, o entendimento da Procuradoria foi conclusivo quanto à abusividade da cobrança.

Chegamos à essa conclusão porque a sistemática de contratação dos planos de saúde exige, atualmente, do consumidor a submissão a contratos coletivos, quase em sua totalidade, na condição de planos por adesão ou empresariais.

Essa vinculação do consumidor a contratos coletivos dificulta o questionamento direto de cláusulas contratuais, o que pode lesar, frontalmente, o Código de Defesa do Consumidor, como no caso concreto.

Inadimplência no plano de saúde: corro o risco de ficar sem cobertura?

Está tendo problemas relacionados à inadimplência no plano de saúde? Fique atento aos seus direitos

Inadimplência no Plano de Saúde

Uma dúvida muito comum entre os usuários de planos de saúde é sobre o cancelamento ou suspensão dos serviços.

Percebemos que é fácil encontrar relatos de usuários que tiveram seus planos cancelados por deixar de pagar apenas 1 mensalidade, muitas vezes por um mero descuido, outras por impossibilidade econômica momentânea.

A situação se torna ainda pior quando o consumidor apenas toma conhecimento do cancelamento ou suspensão quando, em uma emergência, se dirige ao pronto-socorro e é informado da impossibilidade do atendimento.

Sabemos que este tipo de situação não é incomum, e é raro encontrar alguém que não tenha um conhecido ou familiar que tenha passado por esta saia justa.

Diante de tantos cancelamentos e suspensões, surge a grande dúvida: a operadora do plano de saúde pode cancelar meu plano por falta de pagamento?

Para responder esta questão devemos analisar a lei, que regulamentou os planos de saúde, pois nela estão previstos todos os requisitos necessários para que a sua operadora possa cancelar ou suspender seu plano, em especial no seu artigo 13.

Por sorte, ela é extremamente clara ao prever nossos direitos: o plano apenas pode cancelar o contrato caso o consumidor esteja com uma parcela atrasada há mais de 60 dias e desde que o plano avise ao consumidor sobre o atraso, no máximo, até o 50º dia de atraso.

Portanto, caso você esteja com uma parcela atrasada há menos de 60 dias, o seu plano não pode ser cancelado ou suspenso, e isso vale tanto para planos individuais quanto para os planos coletivos.

Ainda, o aviso previsto em lei deve ser claro, de fácil compreensão e vir separado dos boletos comuns, não bastando o tradicional aviso de boleto vencido, comum a todas as contas.

Em casos de cancelamentos ou suspensões abusivas, que não tenham cumprido os requisitos previstos acima, em especial naquelas em que o consumidor só descobriu ao se dirigir ao hospital ou a uma consulta médica, cabe, além do pedido de reativação do plano, uma indenização por danos morais, tendo em vista os transtornos gerados pela operadora.

Nossa jurisprudência (conjunto de julgamentos sobre o mesmo tema) tem o entendimento pacífico (maioria) de que o descumprimento contratual de uma das partes não é motivo suficiente para justificar uma indenização por danos morais.

No entanto, quando este descumprimento se dá por operadoras de planos de saúde, mais especificamente ao cancelar ou suspender indevidamente o plano de saúde de um consumidor, a jurisprudência entende que existem, sim, danos morais passíveis de gerar uma indenização.

Isso acontece, pois, ao cancelar ou suspender um plano abusivamente, a operadora está submetendo o consumidor e sua família a dias de injustificada agonia.

Por fim, deve-se alertar que o plano de saúde não pode ser cancelado ou suspenso em nenhuma hipótese, mesmo havendo atraso superior a 60 dias, caso o titular do mesmo esteja internado.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Por fim, caso você tenha tido plano cancelado ou suspenso abusivamente, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se preferir, entre em contato conosco que iremos ajudá-lo.

 

Meu plano de saúde deve cobrir o planejamento familiar?

O debate sobre planejamento familiar e cobertura de planos de saúde é grande. Veja, afinal de contas, se você tem esse direito

Planejamento Familiar

O entendimento da ANS de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça.

Em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.

Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal garantiu a um casal que o plano cubra quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade.

O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar.

E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”.

A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.

A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência.

E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade.

Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis.

A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46).

A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais.

Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos.

Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar.

Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo.

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida.

Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento.

A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma.

Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.

A dermatologista Gerusa Vilela tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro.

Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar.

Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático.

É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames.

Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança.

Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9 mil.

Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro.

O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça.

O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos.

Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.

A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade.

Além disso, alega que outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos.

Para a Abramge, todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.

Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Será que existe plano de saúde que cobre procedimento estético? Temos a resposta para você!

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, ou um procedimento estético.

Mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimento estético através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre procedimentos estéticos

Quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estetica

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimento estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

Esta é uma definição da lei que regulamenta os planos de saúde, a Lei 9.656/98.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, por exemplo, situações  de retirada do excesso de pele, no caso da perda de peso por cirurgia bariátrica.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como entender as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento estético e se ele está relacionado a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Veja lista de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir

Quer conhecer um pouco mais dos procedimentos obrigatórios dos planos de saúde? Listamos alguns deles

Procedimentos Obrigatórios

Quer saber quais são os procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir? Fizemos uma lista para que você fique sempre informado.

Próteses e órteses utilizadas nas cirurgias

Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas há o entendimento de que o consumidor tem direito a recebê-las.

O entendimento se estende também aos contratos adaptados. Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.

Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico.

Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

Transplantes

Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes.

Alguns entendimentos consideram ilegal a negativa de realização de transplantes. Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.

Os contratos novos que incluem assistência hospitalar têm de garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, incluindo ainda:

  • As assistenciais com doadores;
  • Os medicamentos utilizados durante a internação;
  • O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
  • As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas há o etendimento que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida.

Nesses casos, provavelmente o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá de recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito.

Cirurgia de correção de miopia ou de hipermetropia

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia.

Existe, também, entendimento que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia.

De acordo com a Resolução Normativa 211/10 a cobertura é obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano.

Os pacientes ainda precisam apresentar miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0 ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0.

Cirurgia de reconstrução de mama

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa.

Hoje, existem alguns entendimentos de que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer.

Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses, admitido pela lei.

Cirurgia de redução de estômago, colocação de cinta elástica e cirurgia de retirada de pele

É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos.

Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento.

Se o tratamento não for estético, mas sim visar à recuperação da saúde, como nos casos  de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Já há decisão judicial neste sentido.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida.

Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Os critérios são:

Colocação de banda gástrica

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
  2. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
  1. Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
  2. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  3. Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
  4. Hábito excessivo de comer doces.

Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras).
  2. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades.
Grupo II
  • Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Dermolipectomia (retirada de excesso de pele)

A cobertura é obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

Além disso, a ocorrência ainda precisa acontecer juntamente com uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

Danos morais em caso de negativa abusiva de tratamento

Foi vítima de uma negativa abusiva de tratamento por parte do plano de saúde? Veja o que fazer

Negativa Abusiva de Tratamento

Sabemos que uma das queixas mais comum entre os consumidores de planos de saúde é a negativa abusiva de tratamento por parte das operadoras de planos de saúde (Amil, Sul América, Unimed etc).

Não é raro encontrar pela internet centenas de usuários indignados por terem tratamentos prescritos por seus médicos negados abusiva e arbitrariamente pelas operadoras, muitas vezes com justificativas totalmente contrárias à lei.

Aquele que já passou por uma situação dessas, ou que tem algum conhecido que vivenciou esta provação, sabe muito bem que uma negativa abusiva de tratamento pode causar inúmeros transtornos, físicos e mentais, tanto ao paciente quanto à sua família.

Nossa jurisprudência (conjunto de julgamentos sobre o mesmo tema) tem o entendimento pacífico de que o descumprimento contratual de uma das partes não é motivo suficiente para justificar uma indenização por danos morais.

No entanto, quando este descumprimento se dá por operadoras de planos de saúde, mais especificamente ao negar um tratamento médico a um consumidor, a jurisprudência entende que existem, sim, danos morais, passíveis de gerar uma indenização.

Isso acontece, pois ao quebrar o contrato e negar um tratamento a operadora está submetendo o consumidor e sua família a dias de injustificada agonia, à espera de um tratamento que poderia devolver ao paciente parte de sua qualidade de vida.

Ora, se passar por tamanha provação e constrangimento, em um momento incrivelmente sensível, lidando com um incidente extremamente devastador, não é causa de danos morais, o que mais poderia ser?

No tocante aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que são cabíveis, quando existe a injusta negativa do plano de saúde.

Podemos destacar os seguintes julgados:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE. COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRÓTESE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL.

(…)

  1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita a cobertura de fornecimento de prótese indispensável ao tratamento de saúde.
  2. A recusa indevida à cobertura de cirurgia é causa de danos morais.

(…) (Grifamos)

(AgRg no AREsp n.º 158625–SP 3ª Turma – Rel. Min. João Otávio De Noronha)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas, mas a modificação da qualificação jurídica dos fatos reconhecidos pelo Acórdão recorrido.

2.- O agravo não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a conclusão do julgado, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

3.- Agravo Regimental improvido” (Grifamos)

(AgRg no REsp n.º 1256195-RS 3ª Turma – Rel. Min. Sidnei Beneti)

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Por fim, caso você tenha tido um tratamento negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

1 – Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.

2 – Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.

3 – Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se precisar, entre em contato conosco que podemos ajuda-lo.

Medicamento importado: conheça seus direitos no tratamento

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento com medicamento importado? Veja o que é possível fazer para que sua saúde não sofra as consequências

Medicamento Importado

Vivemos em um mundo a cada dia mais globalizado. Uma consequência positiva disso é a possibilidade da troca de experiências entre países, como medicamento importado.

Uma prova clara disso está na área da saúde.

Com a globalização conseguimos ter acesso rápido a diversas pesquisas realizadas ao redor do mundo sobre as mais variadas doenças e seus tratamentos.

Isso acelera a evolução dos medicamentos e aumenta a possibilidade de cura de diversas enfermidades.

E mais, além dos medicamentos evoluírem mais rápido, eles acabam demorando menos para começar a ser comercializados em outros países.

Assim, não é raro vermos novos remédios sendo vendidos no Brasil com origem em todos os cantos do mundo.

Até um medicamento importado começar a ser vendido nas farmácias brasileiras, no entanto, leva um tempo, por precisar passar por diversas questões burocráticas de registro e obter as autorizações necessárias.

Porém, quem está doente não pode esperar todo esse tempo para começar a fazer uso dos remédios.

O tempo muitas vezes é crucial no tratamento e a espera pode ser o fator determinante para impedir a cura.

Por isso, em diversos casos o médico responsável acaba indicando a realização de um tratamento com medicamento importado.

A indicação desses medicamentos pode ser por diversas razões, como, por exemplo:

  • A não existência de produtos similares no Brasil para tratar a doença específica;
  • O tratamento ter uma chance de sucesso muito maior com o medicamento importado em relação ao medicamento nacional;
  • O medicamento importado ser menos agressivo ou mais moderno; etc.

Embora a indicação de medicamento importado por médicos brasileiros não seja uma novidade, os planos de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.) demonstram muita resistência em custear esse tipo de tratamento, sendo infelizmente muito comuns as negativas por parte dos planos.

Os planos costumam alegar, entre outras coisas:

  • Que existem remédios nacionais similares para o tratamento;
  • Que o medicamento não tem autorização para ser comercializado no Brasil (em alguns casos, pois certos remédios têm essa autorização e outros ainda não);
  • Que existe cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento importado, dentre outas causas.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros têm entendido que os planos devem sim arcar com medicamento importado quando a sua necessidade é justificada pelo médico responsável pelo tratamento, e que a negativa dos planos de saúde nesses casos é sim abusiva.

A Justiça mantém esse entendimento inclusive em relação aos medicamentos que ainda não possuem autorização para serem comercializados no Brasil.

Entretanto, é importante aqui fazer uma ressalva.

Recentemente houve uma decisão do STJ no sentido de que, embora os medicamentos importados devam ser custeados pelos planos de saúde mesmo não estando autorizada a sua venda nas farmácias brasileiras, esses remédios precisam, ao menos, terem sido aprovados pela ANVISA, para garantir a segurança de seu uso.

Essa decisão foi diferente das anteriores, havendo muitas decisões no sentido de que não há a necessidade de aprovação prévia da ANVISA.

Entretanto, com essa nova decisão, é importante saber que há a chance de, se o medicamento não possuir essa aprovação, a cobertura por parte do plano não ser autorizada judicialmente.

Lembrando que, para que a Justiça chegue ao entendimento de que o remédio importado deve ser custeado pelo plano de saúde, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  1. Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento com medicamento importado;
  2. Solicitar ao plano de saúde o fornecimento do medicamento indicado por este médico;
  3. Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  4. Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;
  5. Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Se você não conhecer nenhum advogado que possa auxiliar, entre em contato conosco. Temos uma equipe profissional pronta para auxiliar você em questões relacionadas ao plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.