Medicamento importado: conheça seus direitos no tratamento

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento com medicamento importado? Veja o que é possível fazer para que sua saúde não sofra as consequências

Medicamento Importado

Vivemos em um mundo a cada dia mais globalizado. Uma consequência positiva disso é a possibilidade da troca de experiências entre países, como medicamento importado.

Uma prova clara disso está na área da saúde.

Com a globalização conseguimos ter acesso rápido a diversas pesquisas realizadas ao redor do mundo sobre as mais variadas doenças e seus tratamentos.

Isso acelera a evolução dos medicamentos e aumenta a possibilidade de cura de diversas enfermidades.

E mais, além dos medicamentos evoluírem mais rápido, eles acabam demorando menos para começar a ser comercializados em outros países.

Assim, não é raro vermos novos remédios sendo vendidos no Brasil com origem em todos os cantos do mundo.

Até um medicamento importado começar a ser vendido nas farmácias brasileiras, no entanto, leva um tempo, por precisar passar por diversas questões burocráticas de registro e obter as autorizações necessárias.

Porém, quem está doente não pode esperar todo esse tempo para começar a fazer uso dos remédios.

O tempo muitas vezes é crucial no tratamento e a espera pode ser o fator determinante para impedir a cura.

Por isso, em diversos casos o médico responsável acaba indicando a realização de um tratamento com medicamento importado.

A indicação desses medicamentos pode ser por diversas razões, como, por exemplo:

  • A não existência de produtos similares no Brasil para tratar a doença específica;
  • O tratamento ter uma chance de sucesso muito maior com o medicamento importado em relação ao medicamento nacional;
  • O medicamento importado ser menos agressivo ou mais moderno; etc.

Embora a indicação de medicamento importado por médicos brasileiros não seja uma novidade, os planos de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.) demonstram muita resistência em custear esse tipo de tratamento, sendo infelizmente muito comuns as negativas por parte dos planos.

Os planos costumam alegar, entre outras coisas:

  • Que existem remédios nacionais similares para o tratamento;
  • Que o medicamento não tem autorização para ser comercializado no Brasil (em alguns casos, pois certos remédios têm essa autorização e outros ainda não);
  • Que existe cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento importado, dentre outas causas.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros têm entendido que os planos devem sim arcar com medicamento importado quando a sua necessidade é justificada pelo médico responsável pelo tratamento, e que a negativa dos planos de saúde nesses casos é sim abusiva.

A Justiça mantém esse entendimento inclusive em relação aos medicamentos que ainda não possuem autorização para serem comercializados no Brasil.

Entretanto, é importante aqui fazer uma ressalva.

Recentemente houve uma decisão do STJ no sentido de que, embora os medicamentos importados devam ser custeados pelos planos de saúde mesmo não estando autorizada a sua venda nas farmácias brasileiras, esses remédios precisam, ao menos, terem sido aprovados pela ANVISA, para garantir a segurança de seu uso.

Essa decisão foi diferente das anteriores, havendo muitas decisões no sentido de que não há a necessidade de aprovação prévia da ANVISA.

Entretanto, com essa nova decisão, é importante saber que há a chance de, se o medicamento não possuir essa aprovação, a cobertura por parte do plano não ser autorizada judicialmente.

Lembrando que, para que a Justiça chegue ao entendimento de que o remédio importado deve ser custeado pelo plano de saúde, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  1. Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento com medicamento importado;
  2. Solicitar ao plano de saúde o fornecimento do medicamento indicado por este médico;
  3. Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  4. Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;
  5. Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Se você não conhecer nenhum advogado que possa auxiliar, entre em contato conosco. Temos uma equipe profissional pronta para auxiliar você em questões relacionadas ao plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

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O plano de saúde negou meu tratamento, o que devo fazer?

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Não é difícil encontrar um amigo, conhecido ou até mesmo familiar que, ao necessitar de um tratamento prescrito por seu médico, teve o pedido negado pelo seu plano de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.), ficando desassistido no momento de maior necessidade.

Neste artigo, vamos mostrar o que você, consumidor de plano de saúde, pode fazer caso tenha um tratamento negado abusivamente. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, é importante estar atento para o que diz o seu contrato, pois é nele que estarão definidas quais as doenças que o seu plano irá cobrir.

Esteja sempre alerta ao assinar o contrato e lembre-se ainda de guardar uma cópia com segurança.

Sabendo quais as doenças o seu plano cobre, caso padeça de um desses males, você tem o direito de exigir o tratamento que o seu médico acredita ser o mais adequado para o seu caso específico, não podendo a sua operadora negar o tratamento indicado sob qualquer justificativa.

Por outro lado, mesmo que o seu contrato tenha alguma cláusula que exclua expressamente algum tratamento, ela pode ser entendida pela Justiça como abusiva, e portanto, sem validade.

Lembrando que, para que uma cláusula seja declarada abusiva em seu contrato, é necessário ingressar com uma ação judicial.

Vamos falar agora sobre quais são as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar tratamentos:

#1. O tratamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS, em seu site, informa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isto significa que, todos os itens que constem nesta lista, devem ser obrigatoriamente oferecidos em qualquer tipo de plano de saúde.

Por isso, é muito comum que a sua operadora alegue, quando você solicita um tratamento que não está nessa lista, que ela não é obrigada a oferecer, justamente por não constar no rol da ANS.

Porém, a Justiça já há muito tempo entende que este rol é meramente exemplificativo, ou seja, ele serve apenas como uma simples orientação aos planos de saúde, não limitando os tratamentos que devem ser disponibilizados.

Este entendimento considera que quem tem a capacidade técnica de definir o tratamento mais adequado é o médico de confiança do paciente, pois apenas ele conhece o caso específico e pode, assim, apresentar a melhor alternativa de cura.

Portanto, caso a sua operadora negue algum tratamento indicado por seu médico, sob a alegação de que ele não consta no rol da ANS, saiba que você está diante de uma negativa abusiva, e que pode e deve buscar os seus direitos.

#2. A doença é pré-existente

Outra alegação muito comum usada pelas operadoras é de que a doença que o paciente busca tratamento é pré-existente. Isto significa que o paciente já portava a doença quando assinou o contrato de plano de saúde.

Porém, o entendimento da Justiça é de que esta justificativa não é válida caso a operadora do plano não tenha, quando da assinatura do contrato, realizado exames prévios que pudessem identificar a doença.

Ainda, caso a operadora alegue que houve má-fé do consumidor, ao esconder a doença ou mentir no formulário, é ela quem tem o ônus (ou seja, o dever) de provar que o consumidor agiu de má-fé.

Também não se consideram má-fé ou doença pré-existente os casos em que o consumidor já tinha determinada doença quando assinou o contrato, mas não tinha conhecimento dela.

Por fim, caso exista doença pré-existente e o consumidor esteja cumprindo uma carência diferenciada em razão disto (o que é permitido), o plano não pode negar tratamentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes desta doença.

#3. O tratamento é experimental

Também não é raro a operadora do plano de saúde alegar que não está obrigada a autorizar um tratamento devido à sua natureza experimental.

Entretanto, a Justiça também entende que este motivo é abusivo, tendo em vista que, muitas vezes, o médico já fez uso de tratamentos convencionais e estes não deram resultados, não restando alternativa que não o tratamento experimental.

Neste caso é comum que a Justiça exija que tenham sido usados tratamentos já testados, sendo que o experimental deve ser usado apenas em último caso. Porém, em alguns casos específicos e com grande justificativa médica, o tratamento experimental pode ser autorizado como primeira opção.

#4. O tratamento está excluído em cláusula do contrato

Como vimos resumidamente acima, é comum que os contratos de plano de saúde tenham algumas cláusulas que excluam expressamente algum tratamento, como por exemplo, os mais comuns home care e pet scan.

Por isso, quando o paciente solicita um tratamento expressamente excluído, a operadora alega que não é obrigada a fornecer o atendimento.

Novamente, a Justiça entende que tais exclusões são abusivas, e se o contrato do plano cobre a doença, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento na forma determinada pelo médico do paciente.

Conclusão

Os motivos listados acima são apenas para exemplificar os casos mais comuns de negativas de cobertura, sendo certo que as operadoras são extremamente criativas na hora de negar um tratamento para seus segurados.

Por isso, quando tiver um tratamento negado, fique atento aos motivos e busque orientação de seu advogado de confiança, para saber se o seu caso se enquadra como negativa abusiva.

E, atenção! Muitos casos de negativa abusiva geram inclusive o direito do consumidor receber uma indenização pelos danos morais sofridos, que em São Paulo costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00.

Lembrando que estes valores são apenas uma estimativa, e que irão variar de acordo com cada caso.

Saiba também que, ao negar um tratamento, o seu plano de saúde é obrigado a te enviar por escrito, através de correspondência ou e-mail, os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.

Assim, caso tenha um tratamento negado, lembre-se de solicitar ao seu plano esta justificativa por escrito.