Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

Idosos e doentes sofrem recusa ao tentar trocar seus planos de saúde. O que fazer?

Apesar de portabilidade, usuários relatam ter sido rejeitados por operadoras

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Aos 80 anos e com um tumor no fígado, Antônio Teixeira foi recusado por uma operadora quando tentou trocar a Unimed Sergipe por outro plano de saúde, na tentativa de tratar sua doença em São Paulo.

O “não” veio sem justificativa, apesar de Antônio cumprir as regras para migrar de plano sem precisar de um “prazo mínimo” para isso, pela chamada portabilidade de carências (entenda as diferentes portabilidades abaixo).

Dados fornecidos da Lei de Acesso à Informação mostram que mais da metade dos clientes de 2 operadoras com problemas financeiros (SMS e Viva Planos de Saúde) ficaram sem plano de saúde mesmo com a portabilidade extraordinária decretada pela ANS.

Esses dados vão do período anterior à portabilidade até julho deste ano.

Ângela, filha de Antônio, decidiu pedir a portabilidade meses após o plano do pai ter perdido a cobertura de vários procedimentos.

Após a recusa, ela procurou um advogado e conseguiu transferir o pai para um plano de outra operadora pelo mecanismo, oito meses depois, por meio de uma liminar.

Mas o plano ficou bem mais caro que o antigo: passou de R$ 800 mensais para cerca de R$ 6 mil.

Não havia opções mais baratas no mercado. Era tudo muito básico.

Ela conta que o novo plano é um pouco melhor, mas também negou alguns procedimentos médicos ao pai.

Meu pai sempre pagou plano de saúde e quando mais precisou da portabilidade foi negado. Tem que entrar na Justiça mesmo.

Solução só com dinheiro e advogado

Carmen Falcão (o nome foi trocado a pedido da personagem), de 94 anos, também teve problemas quando tentou trocar de plano sem precisar cumprir carência.

Cliente da Golden Cross – que teve a carteira comprada pela Unimed-Rio – Carmen passou a ser atendida em 2013 pela Unimed Paulistana, da mesma rede credenciada, por ser moradora de São Paulo.

A operadora faliu no ano passado.

Nessa transição, ela tinha uma cirurgia marcada para colocar um suporte no fêmur, mas só conseguiu fazer um mês depois, após obter uma liminar.

Insatisfeita com a nova operadora, sua filha Débora (nome fictício) recebeu um não quando tentou transferir a mãe para outro plano de saúde pela portabilidade de carências.

Liguei mais de 40 vezes pedindo uma orientação e ninguém me deu uma resposta sequer.

Decidiu então ir à Justiça para não deixar a mãe sem atendimento.

Ela não era doente, só tinha idade avançada. Uma liminar garantiu a portabilidade para o plano da operadora.

Se você for idoso e não tiver dinheiro para pagar um advogado, não consegue mudar de plano de saúde.

Se o beneficiário cumprir os requisitos e prazos da portabilidade, a operadora é obrigada a aceitá-lo no plano.

Em geral, ele precisa comprovar que pagou todas as mensalidades, estar há mais de 2 anos neste plano e procurar um plano compatível com o anterior em cobertura.

Mesmo estando dentro dessas regras, a negativa em razão da idade ou doenças pré-existentes é muito comum, mesmo que as operadoras não deixem isso por escrito, porque é proibido por lei negar o beneficiário por esses motivos.

Os planos de saúde perderam 1,64 milhão de clientes entre junho do ano passado e o mesmo mês deste ano, passando para 48,48 milhões de beneficiários, segundo dados da ANS.

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Dificuldades da portabilidade extraordinária

Em situações mais graves, como falência ou crise financeira de uma operadora, a ANS pode decretar a portabilidade extraordinária.

Esse tipo de migração possui regras mais brandas que a portabilidade comum para tentar facilitar a transferência dos clientes para outros planos.

A operadora SMS, de médio porte, passou por três portabilidades extraordinárias e uma especial desde setembro de 2014, quando tinha mais de 36 mil beneficiários, segundo a ANS.

Até julho deste ano, apenas 22% deles estavam em outros planos de saúde.

Segundo a agência reguladora, 70% dos beneficiários da SMS tinham contrato coletivo empresarial quando foi decretada a portabilidade.

Assim, se durante o período analisado não ocorreu uma nova contratação de plano empresarial pelo empregador ou estes beneficiários perderam o emprego, eles podem não ter restabelecido a cobertura por plano de saúde, a não ser que o tivessem feito por um plano individual ou coletivo por adesão.

Este mês, a ANS decretou um novo período de portabilidade para dar mais uma chance a esses consumidores para fazerem uso do instrumento na transferência para outras operadoras.

A operadora terá liquidação judicial decretada em novembro.

Já a Viva Planos de Saúde, uma operadora de pequeno porte que está em liquidação judicial desde julho, tinha nesse período 61% de seus 4.859 beneficiários sem um plano de saúde, após passar por 3 portabilidades.

Quase 20% dos clientes da Unimed Paulistana ficaram sem plano

Também foram levantados dados da Unimed Paulistana, que faliu no ano passado. Segundo a ANS, 81,2% dos clientes (566 mil pessoas) da operadora migraram para outro plano de saúde entre setembro de 2015 e março deste ano, quando foi encerrada a portabilidade extraordinária.

Os outros 18,8% (106 mil) não tinham registro em nenhuma operadora neste período – mesmo após um acordo assinado por várias entidades que criou novos planos para receber esses beneficiários e que, segundo a ANS, serviu para acelerar o processo de proteção desses consumidores e garantir sua assistência.

Depois, a agência estendeu a portabilidade dos planos da Paulistana para qualquer outra operadora.

O Ministério Público de São Paulo (MP-SP), que participou do acordo, informou que a Unimed se obrigou a comunicar seus clientes, por carta, sobre o prazo e os documentos para fazer a portabilidade, que não é obrigatória.

A Unimed do Brasil, que representa o Sistema Unimed, informou que a portabilidade dos clientes da Paulistana foi cumprida por suas operadoras conforme as normas e prazos da ANS.

Em 2015, ano em que foi iniciado este processo de portabilidade, o mercado de planos de saúde começava a enfrentar dificuldades, sendo fortemente impactado pela diminuição do número de beneficiários, em razão do aumento do desemprego no país.

Antes de falir e ter decretada a portabilidade, a Paulistana já havia perdido 23,9% de sua carteira de clientes em 2 meses (julho a setembro), o equivalente a 178 mil clientes.

Barreiras para a portabilidade

Segundo a ANS, vários motivos podem impedir a portabilidade para um novo plano de saúde, que não é obrigatória.

O próprio beneficiário pode desistir da migração se julgar as condições desfavoráveis, como preço ou cobertura do plano.

No caso das 3 operadoras (SMS, Viva Planos de Saúde e Paulistana), diz a agência, alguns beneficiários podem ter optado por recusar as opções existentes de planos no mercado, escolhendo um plano sem ter o benefício de não precisar cumprir carência.

Em caso de planos empresariais, diz a ANS, a empresa pode ter cancelado o contrato e não renovado a plano de seus funcionários ou o consumidor pode ter perdido o emprego e, consequentemente, ter ficado sem plano, ainda que sua empresa tivesse contratado outra operadora para os empregados.

Os usuários cadastrados em novos planos também podem não ter sido identificados na busca dos dados, segundo a ANS, como possíveis inconsistências no cadastro preenchido pelas operadoras, entre elas erro na grafia dos nomes ou incorreção no número do CPF.

Em 2016 até março, a ANS decretou a portabilidade extraordinária de 15 planos de saúde no país.

Ao todo, 117 operadoras tiveram seus planos afetados pelo mecanismo por dificuldades financeiras. No dia 6 de junho, a ANS autorizou o reajuste de até 13,57% nos planos de saúde individuais e familiares.

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Este artigo foi publicado originalmente no G1.

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

O titular do seu plano de saúde morreu, e você não sabe o que fazer? Conheça melhor os seus direitos

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

 

Uma dúvida muito comum, de diversos usuários de planos de saúde é: o que acontece com o plano quando seu titular morre?

Têm os dependentes direito a permanecer no mesmo plano? A operadora do plano (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) pode, após a morte do titular, encerrar o contrato dos dependentes? A operadora pode aumentar o valor das mensalidades?

Neste artigo, vamos tentar esclarecer todas estas dúvidas. Caso ainda reste alguma, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, devemos entender qual o conceito de remissão, e, em especial, seu significado nos contratos de planos de saúde.

Em português, remissão significa, dentre outras coisas, o sentimento de compaixão, que acreditamos ser o significado mais próximo do pretendido pelas operadoras de planos de saúde.

Na prática, a cláusula de remissão prevê que, quando ocorrer a morte do titular do plano, seus dependentes poderão continuar usando seus benefícios por certo período de tempo, em geral de 01 (hum) a 05 (cinco) anos, sem o pagamento de mensalidades.

A princípio parece ser um ótimo negócio, ficar até 05 (cinco) anos usando o plano de saúde sem pagar nada por isso, correto? Errado.

O que geralmente acontece, ao final deste período previsto em contrato, é a operadora do plano de saúde simplesmente encerrar o contrato com os dependentes do titular falecido ou, caso ofereça manter o mesmo plano, passar a cobrar mensalidades abusivas, que em pouco tempo superam o valor economizado pelo consumidor no período de remissão.

Esta situação pode gerar inúmeros transtornos para a vida dos dependentes, que em muitos casos terão uma imensa dificuldade em contratar um novo plano, e, caso consigam, irão pagar valores absurdamente altos.

Imagine um casal já idoso, em que o marido consta como titular no contrato de plano de saúde e sua esposa como dependente.

No caso de falecimento do marido, a esposa já idosa teria direito a permanecer por alguns anos no plano, mas, depois deste período, ficaria desassistida e a mercê do nosso bem conhecido Sistema Único de Saúde (SUS), por não ter condições de arcar com um novo plano, devido à sua idade.

Felizmente, para os usuários de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo que tem como principal função controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, entende de forma diferente a questão da remissão.

Sobre o tema, a ANS inclusive já editou uma súmula normativa, a de nº 13, de 03 de novembro de 2010, que prevê que o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, desde que estes assumam o pagamento integral das mensalidades previstas.

Nossa Justiça também segue o mesmo entendimento da ANS, ou seja, garante aos dependentes do titular falecido a permanência, nas mesmas condições, no contrato do plano de saúde.

Por algumas vezes o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se pronunciou sobre o tema, sendo sempre favorável à permanência dos dependentes do falecido no plano de saúde, nos mesmos moldes e condições, desde que, obviamente, assumam o pagamento das mensalidades.

Infelizmente, é muito comum que as operadoras só aceitem a permanência dos dependentes do titular falecido mediante ordem judicial, ou seja: é necessário que os consumidores entrem com uma ação a fim de obrigar a operadora a manter o plano dos dependentes.

Por estes motivos, é muito importante ficar atento ao que diz o seu contrato e, caso ele possua este tipo de previsão abusiva e sua operadora se recuse a seguir o que manda a Justiça ou a ANS, buscar sempre os seus direitos.

Em resumo, quando ocorrer o falecimento do titular do plano de saúde, os seus dependentes podem continuar no mesmo plano, mesmo após o período previsto de remissão, desde que assumam o pagamento das mensalidades.

E, fique atento, pois sua operadora não pode alterar os preços e condições do seu plano quando da morte do titular!

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

A permanência do empregado no plano de saúde após sua demissão

Foi demitido e precisa de plano de saúde? Conheça melhor o seu direito

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Ficou desempregado e deseja manter o plano de saúde? Veja os pré-requisitos.

Ao ser demitido, é muito comum que o empregado se pergunte se tem direito a continuar no plano de saúde que sua empresa oferece.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer as principais dúvidas e questionamentos existentes em relação a esse tema. Se durante a leitura você tiver alguma dúvida, estamos à disposição para ajudá-lo através de uma mensagem ou comentário.

A primeira coisa que precisa ser esclarecida é: se cumpridos alguns requisitos previstos em lei, o empregado demitido tem, sim, o direito de permanecer como beneficiário do plano de saúde.

A empresa e a operadora do plano de saúde (Amil, Saúde Bradesco, Porto Seguro, Unimed e etc.), devem manter o empregado demitido como beneficiário caso ele tenha, de alguma forma, contribuído para o custeio do seu plano de saúde, seja de maneira direta ou indireta, e não seja admitido em um novo emprego que oferte outro plano de saúde.

A responsabilidade do pagamento, nesses casos, é do beneficiário (o ex-funcionário), que ainda terá o direito de permanecer com o plano no mesmo valor pago pelos funcionários que ainda trabalham na empresa.

Importante ressaltar que este benefício se estende para todo o grupo familiar (dependentes), mesmo que o beneficiário venha a falecer, com algumas regras específicas que verificaremos a seguir.

Mas, antes, vamos entender quais requisitos o funcionário demitido deve cumprir para que tenha direito ao plano de saúde.

Requisito #1: ser demitido sem justa causa

O primeiro requisito diz respeito à forma que o trabalhador foi demitido.

Caso ele tenha sido despedido com justa causa, ele não poderá continuar com a cobertura do plano de saúde. O benefício só existe se o empregado foi demitido sem justa causa.

Requisito #2: ter contribuído com o pagamento do plano de saúde

Em segundo lugar, o empregado demitido deve ter, ao longo de seu contrato de trabalho, contribuído direta ou indiretamente com parte do pagamento mensal do plano de saúde oferecido pela empresa.

Hoje a Justiça tem entendido que, mesmo não havendo desconto diretamente na folha de pagamento, a contribuição do empregado é indireta. Ela tem entendido também haver contribuição nos planos de saúde que funcionam na modalidade de coparticipação.

Fique atento, é este ponto que grande parte das operadoras de plano de saúde usam como justificativa para negar ao ex-empregado a continuidade no plano. Mas, lembre-se, você tem o direito!

Requisito #3: assumir o pagamento integral

É preciso ressaltar, ainda, que mesmo tendo o direito ao plano de saúde, o empregado demitido deve passar a ser o responsável financeiro pelo pagamento do valor integral do plano de saúde.

É importante saber que esta mensalidade deve ser no mesmo valor daquela cobrada pelo plano de saúde em relação a cada empregado ativo na empresa.

Requisito #4: não ser admitido em um novo emprego

Devemos notar também que, quando o ex-empregado for novamente contratado e neste novo emprego for oferecido plano de saúde, ele não terá mais direito a permanecer no plano da antiga empresa.

Requisito #5: optar, quando demitido, pela manutenção do plano

Depois de ser demitido, o empregado deve, em até 30 dias, optar por continuar no plano de saúde.

Este prazo começa a contar quando o empregador informar ao empregado demitido, formalmente, que ele tem esta opção. Caso o empregador não tenha dado esta informação no momento da demissão, o prazo não começa a contar.

Após cumprir todos os requisitos acima, a lei determina que o ex-empregado poderá manter o plano de saúde por 1/3 do tempo que permaneceu e que tenha contribuído para o plano, sendo no mínimo 06 meses e no máximo 24 meses.

Caso a empresa cancele o contrato com a operadora do plano no período que o ex-empregado está coberto pelo benefício, ele poderá contratar um plano de saúde individual ou coletivo nesta operadora, com o aproveitamento de todas as carências cumpridas.

Por fim, caso você cumpra todos estes requisitos e tenha o seu direito de permanência no plano de saúde negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entrar em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente;
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registrar uma reclamação na ANS. Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entrar em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quanto às melhores providências a serem tomadas.

Conclusão

O empregado demitido tem total direito a permanecer no plano, cumpridos os requisitos apresentados acima.

Se a sua empresa não informar (ou não tiver informado) você sobre esse direito, você ainda pode entrar em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde. Existe uma grande chance de você conseguir contornar o problema de maneira administrativa.

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

ANS divulga o teto para reajuste nos planos de saúde. Fique por dentro!

A ANS fixou o índice de reajuste a ser aplicado nos planos de saúde. Entenda como isso pode afetar você

A ANS determinou o limite com que os planos de saúde podem ser reajustados em uma publicação no mês de junho. É muito importante que você, consumidor de planos de saúde fiquem atentos aos reajustes do seu plano.

Qualquer reajuste acima do autorizado pela agência deve ser estudado em conjunto com um advogado pois pode ser considerado abusivo.

Fique de olho em suas faturas. Caso descubra alguma irregularidade, venha conversar com a gente, ou mande a sua dúvida para o nosso e-mail e/ou entre em contato pelo telefone (11) 2361.9761.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixou em até 13,57% o índice de reajuste a ser aplicado aos planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares no período compreendido entre maio de 2016 e abril de 2017.

O percentual é valido para os planos de saúde contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 e atinge cerca de 8,3 milhões de beneficiários, o que o que representa 17% do total de 48,5 milhões de consumidores de planos de assistência médica no Brasil, de acordo com dados referentes a abril de 2016.

A decisão será publicada no Diário Oficial da próxima segunda-feira (06/06).

A metodologia utilizada pela ANS para calcular o índice máximo de reajuste anual dos planos individuais/familiares é a mesma desde 2001 e leva em consideração a média dos percentuais de reajuste aplicados pelas operadoras aos contratos de planos coletivos com mais de 30 beneficiários.

Os beneficiários de planos individuais devem ficar atentos aos seus boletos de pagamento e observar:

  • Se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela ANS
  • Se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato, que é o mês em que o contrato foi firmado

É importante destacar que somente as operadoras autorizadas pela ANS podem aplicar reajustes, conforme determina a Resolução Normativa nº 171/2008.

Em caso de dúvidas, os consumidores podem entrar em contato com a ANS por meio de seus canais de atendimento:

Veja como será aplicado o reajuste

O índice de reajuste autorizado pela ANS pode ser aplicado somente a partir da data de aniversário de cada contrato.

Se o mês de aniversário do contrato é maio ou junho, será permitida cobrança retroativa, conforme a RN 171/2008.

Nesses casos, as mensalidades de julho e agosto (se o aniversário do contrato for em maio) ou apenas de julho (se o aniversário do contrato for em junho) serão acrescidas dos valores referentes à cobrança retroativa.

Para os contratos com aniversário entre os meses de julho de 2016 e abril de 2017 não poderá haver cobrança retroativa.

Deverão constar claramente no boleto de pagamento o índice de reajuste autorizado pela ANS, o número do ofício de autorização da ANS, nome, código e número de registro do plano, bem como o mês previsto para aplicação do próximo reajuste anual.

Exemplos de reajustes nos planos de saúde.
Exemplos de reajustes nos planos de saúde.

Perguntas Frequentes

As operadoras são obrigadas a seguir o índice de reajuste definido para os planos novos contratados por pessoas físicas?

Sim, elas devem observar o percentual definido pela ANS como teto para o reajuste.

Dessa forma, as operadoras não podem aplicar um percentual mais alto do que o autorizado, mas são livres para adotar índices inferiores ao divulgado pela ANS, ou mesmo manter suas mensalidades sem reajuste.

Caso a operadora não obtenha a autorização da ANS, não poderá reajustar tais contratos.

O índice divulgado pela ANS é um percentual máximo de reajuste voltado aos planos individuais/familiares médico-hospitalares, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

Quantos beneficiários poderão ter seus planos reajustados de acordo com o índice divulgado pela ANS?

O índice de reajuste divulgado pela ANS incidirá diretamente sobre 8,3 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares individuais, contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, o que representa 17% dos consumidores de planos de assistência médica no Brasil.

Cabe destacar que alguns contratos individuais, firmados antes de 1º de janeiro de 1999, também podem ser reajustados pelo índice divulgado pela ANS.

Isto ocorre quando as cláusulas não indicam expressamente o índice de preços a ser utilizado para reajustes das mensalidades ou o critério de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste.

Exceção aos contratos cujas operadoras foram objeto de assinatura de Termo de Compromisso com a ANS.

Houve alteração na metodologia para o cálculo do reajuste em 2016? 

Não houve alteração. A metodologia aplicada pela ANS para obtenção do índice máximo tem sido a mesma desde 2001 e baseia-se na média ponderada dos percentuais de reajuste dos contratos coletivos com mais de 30 beneficiários, que passam por um tratamento estatístico e resultam no índice máximo de reajuste dos planos individuais novos a ser aplicado no período seguinte.

A inclusão de novas coberturas no Rol de Procedimentos da ANS em 2016 causou impacto no reajuste deste ano?

Não. O possível impacto das coberturas que entraram em vigor em 2016 será avaliado após um ano. Só então será possível avaliar se haverá impacto no reajuste de 2017.

A partir de quando o índice de reajuste da ANS passa a vigorar? 

O percentual de reajuste pode ser aplicado após a autorização da ANS para a operadora a partir da data de aniversário do contrato. O reajuste é válido para os contratos com aniversário entre maio de 2016 e abril de 2017.

Se coincidirem a mudança de faixa etária e o aniversário do plano, o beneficiário terá dois reajustes? 

Sim. O reajuste anual do plano ocorre após 12 meses do contrato e o reajuste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário muda de idade e se enquadra em uma nova faixa etária predefinida em contrato.

Ambos podem incidir coincidentemente no mesmo mês.

Cada faixa etária possui um perfil médio de utilização dos serviços de saúde. As regras para esse tipo de reajuste devem estar detalhadas no contrato firmado com a operadora.

O reajuste por faixa etária aplica-se na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer tanto pela mudança de idade do titular como dos dependentes do plano.

Por que a ANS não regula os reajustes dos planos antigos?

A Lei nº 9.656/98, em seu artigo nº 35-E, determina que a ANS autorize reajuste tanto para os planos individuais antigos (assinados antes do início da vigência da lei), como para os planos assinados depois de 1º de janeiro de 1999, os chamados planos novos.

No entanto, desde setembro de 2003, esse dispositivo legal está suspenso por decisão do Supremo Tribunal Federal (STF).

Diante deste cenário, a ANS publicou a Súmula Normativa nº 5, em 2003, definindo que, caso a regra de reajuste prevista no contrato não seja clara, o reajuste anual deverá estar limitado ao reajuste máximo estipulado pela ANS ou ser definido por meio da celebração de Termo de Compromisso com o órgão regulador.

Neste último caso, haverá necessidade de autorização prévia da ANS.

Para estimular os beneficiários de planos antigos a terem seus contratos adaptados à Lei dos planos de saúde, que incluem as coberturas previstas no Rol de Procedimentos, a ANS editou em 2011 normas que incentivam a adaptação de contratos ou a migração para planos novos.

Com isso, os beneficiários de planos adaptados passam a ter as mesmas regras de reajuste dos planos novos.

A ANS define preços de planos de saúde? 

Não. A regulação de planos de saúde não estipula preços a serem praticados pelas operadoras, seja para planos coletivos ou individuais.

A regra estabelecida pela ANS exige que a operadora elabore uma nota técnica atuarial de precificação para cada um de seus planos como pré-requisito para a concessão do registro de planos e manutenção de sua comercialização.

Vale destacar que a ANS faz o monitoramento dos preços dos planos por meio da Nota Técnica de Registro de Produto – NTRP, na qual é informado o Valor Comercial da Mensalidade.

De acordo com a Resolução RDC 28/2000, estão dispensados do envio da NTRP os planos exclusivamente odontológicos e os planos com formação de preço pós estabelecida.

Como funciona o reajuste dos planos coletivos? 

A ANS não define percentual máximo de reajuste para os planos coletivos por entender que as pessoas jurídicas possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que, naturalmente, tende a resultar na obtenção de percentuais vantajosos para a parte contratante.

O reajuste dos planos coletivos é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas, fundações, associações, conselhos profissionais.

Os contratos coletivos empresariais com mais de 30 consumidores não estão sujeitos a carência, o que reduz decisivamente o ônus da mudança para uma outra operadora, caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias.

Para os contratos coletivos empresariais e por adesão com menos de 30 beneficiários, que estão sujeitos ao cumprimento de carências, a ANS estabeleceu o agrupamento de contratos coletivos para fins de cálculo e aplicação do reajuste – o chamado pool de risco (RN 309/2012). Esta medida tem o objetivo de diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste.

É importante ressaltar que, ao longo de 12 meses, a ANS coleta e monitora os reajustes dos planos coletivos. Outros aspectos referentes a estes planos, como assistenciais, econômico-financeiros e informacionais, são regulados pela ANS.

Como funciona o reajuste dos planos exclusivamente odontológicos?

Desde maio de 2005, os planos exclusivamente odontológicos, devido às suas especificidades, não dependem mais de autorização prévia da ANS para a aplicação de reajustes, desde que esteja claro no contrato o índice que a operadora adota para o reajuste (IGP-M, IPC, IPCA, dentre outros).

Caso não haja um índice estabelecido, a operadora deve oferecer ao titular do plano um termo aditivo de contrato que defina esse índice. A não aceitação ao Termo implica na adoção do IPCA – Índice Nacional e Preços ao Consumidor Amplo.

O índice ANS 2016 está condizente com outros indicadores econômicos? 

É importante deixar claro a diferença entre o índice de reajuste dos planos de saúde com índices gerais de preço, ou “índices de inflação”.

Os “índices de inflação” medem a variação de preços dos insumos de diversos setores, como por exemplo: alimentação, bebidas, habitação, artigos de residência, vestuário, transporte, despesas pessoais, educação, comunicação, além do item saúde e cuidados pessoais.

O índice de reajuste divulgado pela ANS não é um índice de preços. Ele é composto pela variação da frequência de utilização de serviços, da incorporação de novas tecnologias e pela variação dos custos de saúde, caracterizando-se como um índice de valor.

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Este artigo foi publicado originalmente no portal da ANS.