Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

Para usuários e especialistas, exigência invade privacidade e dificulta ressarcimento

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

A requisição do médico e o recibo comprovando o valor pago podem não ser mais suficientes para que o usuário de planos de saúde faça jus ao reembolso de exames ou outros procedimentos clínicos.

Cresce o número de operadoras que exigem de seus beneficiários a apresentação do laudo do exame para o pagamento.

O procedimento, além de ser encarado como mais um obstáculo para o cumprimento de um direito estabelecido em contrato, é considerado por consumidores e especialistas invasão de privacidade e quebra de sigilo médico.

Representantes das empresas alegam, no entanto, que a exigência está ligada ao combate a fraudes e desperdícios.

O servidor público Roberto Diez Cortez se viu nesta situação quando sua mulher passou por uma cirurgia para retirada da vesícula.

Antes do procedimento, devidamente autorizado pela NotreDame Intermédica, ele procurou saber os trâmites e documentos necessários para solicitar o reembolso. Na hora H, as exigências foram outras.

Informaram-me que deveria enviar os recibos e um relatório médico, o que fiz logo após a cirurgia.

No prazo dado para o reembolso do que paguei pelos serviços da equipe médica, recebi um demonstrativo com valor zerado e uma mensagem de que deveria enviar laudos de exames comprobatórios, como raios-x, tomografia ou ressonância magnética, além do patológico.

Minha mulher se submeteu a uma cirurgia de colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, e eles orçaram o procedimento sem colangiografia. No fim, disseram que teríamos que comprovar o procedimento realizado.

Advogada: informações protegidas por sigilo

A cada vez que reclamava — enviou queixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a esta coluna e à operadora — conta Cortez, a empresa pagava uma parte do valor devido, que somava cerca de R$ 6 mil.

Segundo a NotreDame Intermédica, a solicitação de relatório médico ou de exames comprobatórios são feitas em algumas situações.

No caso de Cortez, constatou-se que houve falha do sistema, diz a operadora, que afirma ter pago o reembolso em menos de um mês após o pedido, o que é contestado pelo beneficiário.

Já a assistente comercial Luana Santos precisou recorrer à Justiça para receber o reembolso de uma cirurgia de emergência da Seguros Unimed.

Apesar de ter, como Cortez, seguido todas orientações, na véspera da data prevista para o depósito, a empresa criou uma nova exigência: o envio dos resultados dos exames.

Exigiram até o laudo de um exame que eu sequer tinha feito. Senti minha privacidade invadida.

A gente paga um plano caro e, quando precisa, tem que deixar cheque caução e ainda sofre todos esses transtornos — queixa-se Luana, que precisou pedir dinheiro emprestado para pagar o anestesista e a instrumentadora.

A sentença do processo movido por Luana contra a Seguros Unimed saiu na semana passada.

A indenização pode ser paga em 15 dias úteis, se a empresa não recorrer. A operadora afirma que o pagamento do reembolso será realizado nos próximos dias.

Na avaliação da advogada Janaina Alvarenga, da Associação de Proteção aos Direitos da Cidadania e do Consumidor (Apadic), a conduta dos planos ao exigir laudos ou resultados de exames é irregular.

Ainda que haja previsão contratual, diz a advogada, a prática é abusiva e, portanto, nula. Para o caso de reembolso, explica, o que pode ser exigido é a nota fiscal ou recibo dos valores pagos e a declaração dos procedimentos realizados.

Exigir do usuário que exponha sua condição clínica é uma violação à privacidade. A relação médico-paciente é de absoluta confiança e protegida por sigilo.

O consumidor não pode ser compelido a expor a sua vida, para ter ressarcido valores que foi obrigado a adiantar para ter acesso a tratamentos médicos — afirma Janaina.

A advogada acrescenta que o sigilo das informações médicas somente pode ser violado mediante consentimento do paciente ou decisão judicial.

Gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Carlos Thadeu de Oliveira ressalta que não há previsão legal que obrigue o consumidor a entregar resultados de exames a operadoras.

Em relação aos laudos, assim como Janaina, ele também avalia que se equiparam ao prontuário médico, cujo segredo é garantido pelo código profissional da classe e pelo Código Penal Brasileiro. Essa violação, aliás, diz Oliveira, é considerada crime.

Você teve problemas com empresas ou serviços?

Advogado especialista em direito do consumidor, José Ricardo Ramalho aconselha aos usuários de planos de saúde a terem especial atenção aos termos do contrato e à tabela de reembolso. Em caso de se sentirem vítimas de prática abusiva, orienta que registrem reclamação na ANS.

Operadoras: Combate a fraude e desperdício

A agência reguladora confirma que a empresa pode solicitar a apresentação da comprovação da realização de procedimentos para fazer o reembolso, desde que essa exigência esteja prevista em contrato.

A relação de documentos, no entanto, explica a ANS, não pode ferir o código de ética médica e deve preservar os dados do paciente.

Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde (FenaSaúde, que reúne grandes operadoras do setor), explica que essas exigências estão, normalmente, ligadas ao combate a fraudes:

Não tenho conhecimento sobre esses casos específicos, e entendo que é, realmente, delicado do ponto de vista de sigilo médico.

Mas o objetivo das operadoras é combater fraudes. E também o desperdício, pois dessa forma pode verificar se o médico requisitou exames pertinentes ao quadro clínico.

A advogada especialista em direito à saúde, Renata Vilhena, também entende que a conduta mais rigorosa adotada pelos convênios é reflexo da falta de transparência, que, por vezes, está presente nos hospitais.

Há, de fato, muita fraude e desperdício com pedidos de cirurgias e exames que nem sempre são necessários. A questão é que quem sofre no fim é sempre o usuário.

Segundo Renata, o grande desafio é encontrar uma solução que não tire do médico a autonomia de solicitar exames ou a conduta que considere mais adequada e, ao mesmo tempo, evite abusos nos gastos para chegar ao diagnóstico.

Oliveira, do Idec, não acredita que a exigência do laudo possa ser um instrumento das operadoras para balizar seus preços, já que estariam municiadas de informações precisas sobre a patologia que acomete seus beneficiários.

Para isso, diz Oliveira, as empresas já dispõem de índices de sinistralidade (de uso do plano), que dispensam laudos:

Mas, certamente, essa exigência de laudos é uma maneira de as operadoras dificultarem e desestimularem o pedido de exames.

O plano de saúde negou meu tratamento, o que devo fazer?

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Não é difícil encontrar um amigo, conhecido ou até mesmo familiar que, ao necessitar de um tratamento prescrito por seu médico, teve o pedido negado pelo seu plano de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.), ficando desassistido no momento de maior necessidade.

Neste artigo, vamos mostrar o que você, consumidor de plano de saúde, pode fazer caso tenha um tratamento negado abusivamente. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, é importante estar atento para o que diz o seu contrato, pois é nele que estarão definidas quais as doenças que o seu plano irá cobrir.

Esteja sempre alerta ao assinar o contrato e lembre-se ainda de guardar uma cópia com segurança.

Sabendo quais as doenças o seu plano cobre, caso padeça de um desses males, você tem o direito de exigir o tratamento que o seu médico acredita ser o mais adequado para o seu caso específico, não podendo a sua operadora negar o tratamento indicado sob qualquer justificativa.

Por outro lado, mesmo que o seu contrato tenha alguma cláusula que exclua expressamente algum tratamento, ela pode ser entendida pela Justiça como abusiva, e portanto, sem validade.

Lembrando que, para que uma cláusula seja declarada abusiva em seu contrato, é necessário ingressar com uma ação judicial.

Vamos falar agora sobre quais são as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar tratamentos:

#1. O tratamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS, em seu site, informa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isto significa que, todos os itens que constem nesta lista, devem ser obrigatoriamente oferecidos em qualquer tipo de plano de saúde.

Por isso, é muito comum que a sua operadora alegue, quando você solicita um tratamento que não está nessa lista, que ela não é obrigada a oferecer, justamente por não constar no rol da ANS.

Porém, a Justiça já há muito tempo entende que este rol é meramente exemplificativo, ou seja, ele serve apenas como uma simples orientação aos planos de saúde, não limitando os tratamentos que devem ser disponibilizados.

Este entendimento considera que quem tem a capacidade técnica de definir o tratamento mais adequado é o médico de confiança do paciente, pois apenas ele conhece o caso específico e pode, assim, apresentar a melhor alternativa de cura.

Portanto, caso a sua operadora negue algum tratamento indicado por seu médico, sob a alegação de que ele não consta no rol da ANS, saiba que você está diante de uma negativa abusiva, e que pode e deve buscar os seus direitos.

#2. A doença é pré-existente

Outra alegação muito comum usada pelas operadoras é de que a doença que o paciente busca tratamento é pré-existente. Isto significa que o paciente já portava a doença quando assinou o contrato de plano de saúde.

Porém, o entendimento da Justiça é de que esta justificativa não é válida caso a operadora do plano não tenha, quando da assinatura do contrato, realizado exames prévios que pudessem identificar a doença.

Ainda, caso a operadora alegue que houve má-fé do consumidor, ao esconder a doença ou mentir no formulário, é ela quem tem o ônus (ou seja, o dever) de provar que o consumidor agiu de má-fé.

Também não se consideram má-fé ou doença pré-existente os casos em que o consumidor já tinha determinada doença quando assinou o contrato, mas não tinha conhecimento dela.

Por fim, caso exista doença pré-existente e o consumidor esteja cumprindo uma carência diferenciada em razão disto (o que é permitido), o plano não pode negar tratamentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes desta doença.

#3. O tratamento é experimental

Também não é raro a operadora do plano de saúde alegar que não está obrigada a autorizar um tratamento devido à sua natureza experimental.

Entretanto, a Justiça também entende que este motivo é abusivo, tendo em vista que, muitas vezes, o médico já fez uso de tratamentos convencionais e estes não deram resultados, não restando alternativa que não o tratamento experimental.

Neste caso é comum que a Justiça exija que tenham sido usados tratamentos já testados, sendo que o experimental deve ser usado apenas em último caso. Porém, em alguns casos específicos e com grande justificativa médica, o tratamento experimental pode ser autorizado como primeira opção.

#4. O tratamento está excluído em cláusula do contrato

Como vimos resumidamente acima, é comum que os contratos de plano de saúde tenham algumas cláusulas que excluam expressamente algum tratamento, como por exemplo, os mais comuns home care e pet scan.

Por isso, quando o paciente solicita um tratamento expressamente excluído, a operadora alega que não é obrigada a fornecer o atendimento.

Novamente, a Justiça entende que tais exclusões são abusivas, e se o contrato do plano cobre a doença, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento na forma determinada pelo médico do paciente.

Conclusão

Os motivos listados acima são apenas para exemplificar os casos mais comuns de negativas de cobertura, sendo certo que as operadoras são extremamente criativas na hora de negar um tratamento para seus segurados.

Por isso, quando tiver um tratamento negado, fique atento aos motivos e busque orientação de seu advogado de confiança, para saber se o seu caso se enquadra como negativa abusiva.

E, atenção! Muitos casos de negativa abusiva geram inclusive o direito do consumidor receber uma indenização pelos danos morais sofridos, que em São Paulo costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00.

Lembrando que estes valores são apenas uma estimativa, e que irão variar de acordo com cada caso.

Saiba também que, ao negar um tratamento, o seu plano de saúde é obrigado a te enviar por escrito, através de correspondência ou e-mail, os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.

Assim, caso tenha um tratamento negado, lembre-se de solicitar ao seu plano esta justificativa por escrito.

Quer saber o preço médio dos planos de saúde? Publicação da ANS faz comparativo

São Paulo é o estado com o menor valor apurado. Por outro lado, Roraima tem o maior valor comercial do país

Usuários de planos de saúde já podem consultar os valores praticados pelas operadoras de todo o Brasil. É que a Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou a 4ª edição do Painel de Precificação, publicação anual com informações e análises sobre os valores médios praticados no mercado.

O estudo também traz um panorama dos percentuais de reajuste cobrados pelas operadoras e a evolução de custos assistenciais de consultas médicas, exames e internações, entre outras informações do ano de 2015 e comparativos com anos anteriores.

As informações são fornecidas pelas próprias operadoras de planos de saúde, por intermédio de dados e indicadores econômico-financeiros e estatísticas que constam nas Notas Técnicas de Registro de Produtos (NTRP), elaboradas por profissionais de atuária.

Essa é mais uma iniciativa da ANS na busca da transparência e da redução da assimetria de informações no setor.

Diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho explica que a publicação apresenta um panorama segmentado da precificação dos planos de saúde, conforme o valor comercial informado pelo próprio setor, e é um importante instrumento para agentes do mercado de saúde suplementar, especialistas no tema e pesquisadores do setor.

Segundo ela, os temas relacionados no painel refletem as contribuições de todas as operadoras que comercializam planos de assistência à saúde no Brasil.

Com a finalidade de apresentar a melhor referência para o valor comercial dos planos de saúde, foram selecionados os valores da faixa etária dos 44 aos 48 anos de planos de segmentação “Ambulatorial + Hospitalar” e tipo de contratação “Individual ou Familiar”.

De acordo com diretora da ANS, essa faixa etária e a segmentação foram selecionadas por serem as que melhor refletem estatisticamente a equivalência entre os planos e porque demonstram pouca flutuação de valores, apresentando uma maior estabilidade em relação às demais faixas etárias.

Nesta análise, verifica-se que, em dezembro de 2015, o estado de São Paulo apresentou o menor valor comercial para essa segmentação e contratação, entre todos os estados e o Distrito Federal: R$ 423,41.

No outro extremo da tabela, o estado de Roraima obteve o maior valor comercial médio: R$ 706,78.

Já o valor comercial médio entre todas as unidades da federação foi de R$ 610,24, com uma variação de até R$ 72,73, indicando que existe um nível razoável de variabilidade entre os valores encontrados nos estados.

Para o advogado Antônio Mallet, presidente da Associação de Defesa do Consumidor (Apadic), a publicação desses dados é uma medida que pode vir a beneficiar os usuários de planos de saúde, dando opções mais concretas do que hoje temos disponíveis nesse mercado:

Direito inquestionável do consumidor é o de acesso à informação. Ao poder consultar tabelas comparativas, sobre um mesmo tipo de serviço, o consumidor pode exercer melhor o seu direito de escolha, comparando preços e percentuais de reajuste.

Análises por tipo de cobertura

Para fazer as análises, a ANS enquadrou as segmentações assistenciais existentes de planos médico-hospitalares em três tipos de cobertura: “Ambulatorial”, “Hospitalar”, e “Ambulatorial + Hospitalar”.

Em algumas tabelas da publicação, somente será apresentada a informação dos planos por tipo de cobertura “Ambulatorial + Hospitalar”, como referência de análise.

Esse tipo de cobertura mais completa foi escolhido por ser o mais representativo no mercado de saúde suplementar, abrangendo a maior quantidade de planos em comercialização.

A 4ª edição do Painel de Precificação de Planos de Saúde também apresenta a posição relativa ocupada pelos estados em 2014, além da variação percentual entre os valores comerciais médios de 2015 e 2014.

Observa-se que os estados do Ceará e do Maranhão subiram 11 posições no ranking de 2015 em comparação a 2014, com variação de -3,1% e 3,0%, respectivamente, nos valores, enquanto o estado do Tocantins perdeu sete posições, com aumento percentual de 25,6%.

Pontua-se que não houve grande variabilidade na posição ocupada pelos estados com relação ao ano anterior.

A publicação traz, ainda, a evolução do custo médio de despesa assistencial, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015.

Além disso, o Painel da Precificação dos Planos de Saúde 2015 traz dados sobre despesas não-assistenciais, como os custos administrativos das operadoras.

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Este artigo foi publicado originalmente no jornal O Globo.