Meu plano de saúde deve cobrir o planejamento familiar?

O debate sobre planejamento familiar e cobertura de planos de saúde é grande. Veja, afinal de contas, se você tem esse direito

Planejamento Familiar

O entendimento da ANS de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça.

Em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.

Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal garantiu a um casal que o plano cubra quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade.

O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar.

E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”.

A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.

A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência.

E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade.

Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis.

A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46).

A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais.

Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos.

Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar.

Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo.

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida.

Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento.

A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma.

Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.

A dermatologista Gerusa Vilela tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro.

Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar.

Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático.

É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames.

Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança.

Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9 mil.

Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro.

O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça.

O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos.

Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.

A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade.

Além disso, alega que outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos.

Para a Abramge, todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.

Medicamento importado: conheça seus direitos no tratamento

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento com medicamento importado? Veja o que é possível fazer para que sua saúde não sofra as consequências

Medicamento Importado

Vivemos em um mundo a cada dia mais globalizado. Uma consequência positiva disso é a possibilidade da troca de experiências entre países, como medicamento importado.

Uma prova clara disso está na área da saúde.

Com a globalização conseguimos ter acesso rápido a diversas pesquisas realizadas ao redor do mundo sobre as mais variadas doenças e seus tratamentos.

Isso acelera a evolução dos medicamentos e aumenta a possibilidade de cura de diversas enfermidades.

E mais, além dos medicamentos evoluírem mais rápido, eles acabam demorando menos para começar a ser comercializados em outros países.

Assim, não é raro vermos novos remédios sendo vendidos no Brasil com origem em todos os cantos do mundo.

Até um medicamento importado começar a ser vendido nas farmácias brasileiras, no entanto, leva um tempo, por precisar passar por diversas questões burocráticas de registro e obter as autorizações necessárias.

Porém, quem está doente não pode esperar todo esse tempo para começar a fazer uso dos remédios.

O tempo muitas vezes é crucial no tratamento e a espera pode ser o fator determinante para impedir a cura.

Por isso, em diversos casos o médico responsável acaba indicando a realização de um tratamento com medicamento importado.

A indicação desses medicamentos pode ser por diversas razões, como, por exemplo:

  • A não existência de produtos similares no Brasil para tratar a doença específica;
  • O tratamento ter uma chance de sucesso muito maior com o medicamento importado em relação ao medicamento nacional;
  • O medicamento importado ser menos agressivo ou mais moderno; etc.

Embora a indicação de medicamento importado por médicos brasileiros não seja uma novidade, os planos de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.) demonstram muita resistência em custear esse tipo de tratamento, sendo infelizmente muito comuns as negativas por parte dos planos.

Os planos costumam alegar, entre outras coisas:

  • Que existem remédios nacionais similares para o tratamento;
  • Que o medicamento não tem autorização para ser comercializado no Brasil (em alguns casos, pois certos remédios têm essa autorização e outros ainda não);
  • Que existe cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento importado, dentre outas causas.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros têm entendido que os planos devem sim arcar com medicamento importado quando a sua necessidade é justificada pelo médico responsável pelo tratamento, e que a negativa dos planos de saúde nesses casos é sim abusiva.

A Justiça mantém esse entendimento inclusive em relação aos medicamentos que ainda não possuem autorização para serem comercializados no Brasil.

Entretanto, é importante aqui fazer uma ressalva.

Recentemente houve uma decisão do STJ no sentido de que, embora os medicamentos importados devam ser custeados pelos planos de saúde mesmo não estando autorizada a sua venda nas farmácias brasileiras, esses remédios precisam, ao menos, terem sido aprovados pela ANVISA, para garantir a segurança de seu uso.

Essa decisão foi diferente das anteriores, havendo muitas decisões no sentido de que não há a necessidade de aprovação prévia da ANVISA.

Entretanto, com essa nova decisão, é importante saber que há a chance de, se o medicamento não possuir essa aprovação, a cobertura por parte do plano não ser autorizada judicialmente.

Lembrando que, para que a Justiça chegue ao entendimento de que o remédio importado deve ser custeado pelo plano de saúde, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  1. Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento com medicamento importado;
  2. Solicitar ao plano de saúde o fornecimento do medicamento indicado por este médico;
  3. Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  4. Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;
  5. Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Se você não conhecer nenhum advogado que possa auxiliar, entre em contato conosco. Temos uma equipe profissional pronta para auxiliar você em questões relacionadas ao plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Saiba mais sobre a cobertura de procedimento estético por planos de saúde

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimentos de cirurgia plástica através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre cirurgias plásticas

Porém, quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estética

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimentos de caráter estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, situações  de retirada do excesso de pele, quando o paciente passou por uma cirurgia de redução de estômago, e em função disso perdeu muito peso e ficou com excesso de pele, o que atrapalha em seu dia a dia ou compromete a sua saúde.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como ler todas as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento e se a cirurgia está relacionada a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa do plano de saúde.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

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O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Quer saber se o seu plano de saúde cobre procedimentos estéticos? Fique ligado

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Procedimentos com finalidade estética ou voltados para o bem-estar não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Mas algumas situações podem suscitar dúvidas. Afinal, o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de miopia? De reconstrução da mama após a retirada de um tumor maligno? De retirada de excesso de pele após a redução do estômago?

Juristas garantem que sim.

A lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente.

Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas.

É o caso das cirurgias reparadoras de deformidades que causem ou que sejam provocadas por doenças.

Incluem-se aí os procedimentos estéticos que possam servir como arma na prevenção ou no tratamento de problemas de saúde.

Previstos pela ANS

Alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde.

É o caso da famosa cirurgia bariátrica, que reduz o estômago de quem sofre de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40).

Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ser arcado pelo plano.

As cirurgias de correção de miopia e hipermetropia também estão previstas. No primeiro caso, no entanto, o paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Já na segunda situação, só podem ser operados os maiores de idade que tiverem até 6,0 graus de hipermetropia, com grau estável há um ano, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Outra situação prevista é a cirurgia de reconstrução da mama realizada depois de uma mastectomia radical, que é a retirada total de um seio afetado pelo câncer.

A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher.

Uma situação curiosa é a da drenagem linfática, tratamento muito popular entre as mulheres que querem prevenir ou tratar problemas circulatórios, como as varizes.

Normalmente encarado como procedimento estético, a drenagem é obrigatoriamente coberta quando indicada para o tratamento de problemas na circulação linfática, provocados por doenças como o linfedema ou intervenções cirúrgicas.

Ações judiciais

Muitas vezes, porém, os planos de saúde hesitam em custear tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias atualizada anualmente pela ANS, sob a alegação de que eles são puramente estéticos.

Mas pode não ser o caso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2010, por exemplo, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após a operação de redução de estômago deve ser obrigatoriamente coberta pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS.

O STJ entende que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde.

Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Outro caso que costuma ser questionado judicialmente e decidido em favor do cliente dos planos de saúde é o da cirurgia para hipertrofia mamária, quando o aumento excessivo dos seios provoca problemas de coluna na mulher.

Mas, de maneira geral, a via judicial pode ser acionada sempre que o plano se negue a custear procedimentos comprovadamente essenciais para a saúde do cliente.

Isso inclui até mesmo possíveis problemas psiquiátricos provocados por uma deformidade física, por exemplo.

Se o paciente conseguir provar que sua saúde mental ficará comprometida caso não se submeta a determinado tratamento ou cirurgia, o juiz pode decidir em seu favor.

Nesse caso, a ação deve estar muito bem fundamentada com exames e relatórios médicos que confirmem o risco à saúde física ou mental do paciente.

Como o veredito pode demorar anos para sair, é possível ainda entrar com um pedido de liminar, caso o procedimento seja urgente.

Tratamentos prolongados

Além dos tratamentos de saúde com cunho estético, há outras coberturas consideradas obrigatórias, mas que podem suscitar dúvidas nos clientes de planos de saúde.

Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora.

São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista.

O planejamento familiar também está previsto pela regulamentação da ANS. Os planos ambulatoriais são obrigados a custear consultas e atividades educacionais nesse sentido, e até mesmo a colocação do Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (DIU).

Os planos que incluem modalidade hospitalar devem ainda cobrir cirurgias de vasectomia e laqueadura de trompas para maiores de 25 anos ou pessoas que tenham, pelo menos, dois filhos vivos.

Aprenda a cancelar o plano de saúde

Você quer cancelar o plano de saúde? Aqui estão as novas regras da ANS para o cancelamento

Quer cancelar o seu plano de saúde? Fique atento às regras da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou uma resolução normativa que esclarece mudanças e cancelamentos em contratos de planos de saúde familiares e individuais e coletivos empresariais.

O texto se aplica apenas aos chamados planos novos, ou seja, aos contratos que foram firmados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656 – e entrará em vigor nos próximos 6 meses.

Cancelar o plano de saúde individual ou familiar

Conforme a norma, o cancelamento de contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular nas seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet.

Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar, de imediato, esclarecimentos sobre as consequências da solicitação e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido.

A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes, informou a ANS.

Cancelar o plano de saúde coletivo empresarial

No caso de plano coletivo empresarial, o beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial.

A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis em até 30 dias.

Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir deste momento.

Cancelar o plano de saúde coletivo por adesão

Para planos coletivos por adesão, o beneficiário titular poderá pedir a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde.

Nesse caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência.

O beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora) ou ainda diretamente à operadora – nesses dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato.

Problemas para cancelar o plano de saúde?

Se você estiver tendo problemas para cancelar o seu plano de saúde, é recomendado que procure um advogado de sua confiança.

Se você não conhecer nenhum profissional especializado em Direito do Consumidor em planos de saúde, entre em contato conosco. Nossos advogados podem ajudar você a cancelar o seu plano de saúde.

Assistência farmacêutica: tudo que você precisa saber sobre esse benefício

Você sabia que alguns tratamentos incluem a assistência farmacêutica? Entenda melhor quando recorrer a este direito

Você sabia que alguns tratamentos incluem a assistência farmacêutica? Entenda melhor quando recorrer a este direito

Uma dúvida muito comum dos consumidores de planos de saúde, que hoje somam mais de 48 milhões de pessoas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quando o plano é obrigado a fornecer remédios para seus beneficiários.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer os principais pontos da assistência farmacêutica. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post. Estamos sempre ligados para responder suas dúvidas!

Na maioria das vezes que contraímos alguma doença, sabemos que é inevitável o uso de algum tipo de medicamento, podendo ser, de um simples e barato analgésico, até os mais complexos e caros tratamentos, como os usados em quimioterapias, por exemplo.

Surge, então, a grande dúvida dos consumidores de planos de saúde: quando o meu plano deve arcar com os custos do remédio que eu necessito?

Apesar de não ser incomum encontrar cláusulas que limitem o fornecimento de remédios aos pacientes, entendemos que em muitos casos elas são abusivas, podendo ser revistas na Justiça.

Sabemos que a medicina está em constante evolução, e que as previsões nas leis e contratos muitas vezes não acompanham estas mudanças, trazendo incertezas e brechas para abusos por parte das operadoras.

Até 2014 era muito comum que os planos negassem tratamentos quimioterápicos orais, alegando que, por serem remédios usados na casa do paciente, não estariam dentro da cobertura prevista pelo plano, se prontificando apenas a cobrir a quimioterapia convencional.

Alarmados com esta situação, milhares de consumidores acionaram a Justiça pleiteando que o plano fosse obrigado a fornecer o medicamento. O Judiciário, felizmente, concordou que, neste caso, os planos tinham a obrigação de arcar com os custos deste tipo de remédio.

Tamanha foi a repercussão destas ações que, em 2014, a ANS editou uma norma, adicionando ao conhecido Rol de Procedimentos Obrigatórios alguns tipos de medicação oral contra o câncer.

Com essa instrução normativa, os direitos dos beneficiários de planos de saúde ficam ainda mais garantidos em caso de necessidade deste tipo de tratamento.

Superada a discussão sobre a medicação oral para o tratamento do câncer, ficamos com a discussão sobre tantos outros remédios, que não foram devidamente regulamentados pela ANS.

No fim do ano passado, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou um processo no qual o consumidor pleiteava que o plano arcasse com o custo de um remédio usado para o tratamento de asma de difícil controle, chamado Xolair.

No caso deste remédio específico, que só pode ser administrado no ambiente hospitalar, uma vez que ele nem vendido em farmácias, o STJ entendeu que era dever do plano arcar com os seus custos, sendo a negativa do fornecimento dele abusiva.

O que este julgamento nos mostra, assim como tantos outros neste sentido, é que sendo o plano de saúde um contrato de abrangência hospitalar, este deve arcar com todos os medicamentos usados dentro do hospital, pouco importando qual o seu objetivo; ou seja, desde um simples paracetamol até os mais caros, como o mencionado Xolair.

Já quanto ao fornecimento de medicamentos no ambiente domiciliar, a discussão ainda é grande nos tribunais, tendo os consumidores obtido algumas decisões favoráveis, porém outras tantas desfavoráveis.

Alguns julgados entendem que a exclusão deste tipo de fornecimento é válida, já outros, entendem que a exclusão é abusiva, e, portanto, deve ser anulada.

O recomendado é que, ao ter o custeio de um medicamento negado, se procure um advogado de sua confiança, para que ele possa analisar o seu caso concreto e avaliar se a negativa foi abusiva ou justificada.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados. O melhor caminho para realizar reclamações são os canais disponibilizados pela ANS em seu site.

No entanto, caso a situação seja de emergência, não sendo possível esperar o retorno da ANS, o recomendado é procurar um advogado de sua confiança, para que ele possa orientá-lo sobre quais os melhores caminhos a serem tomados em sua situação.

A permanência do aposentado no plano de saúde

Aposentado tem direito a continuar com o plano de saúde corporativo? Conheça os seus direitos

A permanência do aposentado no plano de saúde
A permanência do aposentado no plano de saúde

Ao se aposentar, é muito comum que o empregado se pergunte se tem direito a continuar no plano de saúde que sua empresa oferecia enquanto ele trabalhava na ativa.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer as principais dúvidas e questionamentos existentes sobre este tema. Se ainda restar alguma dúvida, você ainda pode nos contatar via e-mail ou através de um comentário.

O empregado que contava com o plano de saúde, ao se aposentar, tem, desde que cumpridos alguns requisitos previstos em lei, o direito de permanecer como beneficiário após o desligamento da empresa.

Tanto a empresa quanto a operadora de plano de saúde (Amil, Unimed ,etc.) do plano de saúde, devem manter o empregado aposentado como beneficiário desde que este tenha contribuído para o custeio do seu plano de saúde, direta ou indiretamente, e não seja admitido em um emprego que oferte outro plano de saúde.

O aposentado deve ainda, assumir totalmente o pagamento das mensalidades do plano, sendo que elas deverão ser do mesmo valor que as pagas pelos empregados que ainda estão trabalhando na empresa.

Importante ressaltar que este benefício se estende para todo o grupo familiar (dependentes), mesmo que este venha a falecer, como veremos mais à frente.

Vejamos agora, quais os requisitos o empregado aposentado deve cumprir, para que possa continuar a usar o plano de saúde.

1. Ter contribuído com o pagamento do plano de saúde

Em primeiro lugar, o empregado aposentado deve ter, ao longo de seu contrato de trabalho, contribuído direta ou indiretamente com parte do pagamento mensal do plano de saúde oferecido pela empresa.

Hoje a Justiça tem entendido que, mesmo não havendo desconto diretamente na folha de pagamento, a contribuição do empregado é indireta. A Justiça também considera como contribuição a participação do funcionário aposentado na modalidade de coparticipação.

Fique atento, é justamente nesse ponto que grande parte das operadoras de plano de saúde usa como justificativa para negar a continuidade no plano.

2. Assumir o pagamento integral

Em segundo lugar, o empregado aposentado deve passar a arcar com toda a mensalidade do plano de saúde, que anteriormente era custeada pela empresa.

É importante saber que esta mensalidade deve ser no mesmo valor daquela paga pelos empregados ativos na empresa.

3. Não ser admitido em um novo emprego

Se o ex-empregado for novamente contratado, e neste novo emprego for oferecido plano de saúde, ele não terá mais direito a permanecer no plano da antiga empresa.

4. Optar, quando se aposentar, pela manutenção do plano

Depois de se aposentar, o ex-empregado deve, em até 30 dias, optar por continuar no plano de saúde.

Este prazo começa a contar quando o empregador informar ao empregado aposentado, formalmente, que ele tem está opção. Caso o empregador não tenha dado esta informação, o prazo não começa a valer.

Após cumprir todos os requisitos acima, a lei determina que o aposentado poderá manter o plano de saúde indefinidamente, desde que tenha contribuído para o custeio do plano por mais de 10 (dez) anos.

Se o empregado aposentado tiver contribuído por menos de 10 anos, ele terá direito a manter o plano pelo mesmo tempo de contribuição. Por exemplo, caso ele tenha contribuído por 4 anos, terá direito a manter o plano nos 4 anos seguintes após sua aposentadoria.

Caso a empresa cancele o contrato com a operadora do plano, no período que o aposentado está coberto pelo benefício, ele poderá contratar um plano de saúde individual ou coletivo nesta operadora, com o aproveitamento de todas as carências cumpridas.

O que fazer caso você cumpra com esses requisitos?

Por fim, caso você cumpra todos estes requisitos e tenha o seu direito de permanência no plano de saúde negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entrar em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registrar uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quanto às melhores providências a serem tomadas.

Conclusão

O empregado aposentado tem total direito a permanecer no plano, cumpridos os requisitos apresentados acima.

Se a sua empresa não informar (ou não tiver informado) você sobre esse direito, você ainda pode entrar em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde. Existe uma grande chance de você conseguir contornar o problema de maneira administrativa.

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

Quer mudar de plano de saúde sem cumprir carência? Conheça as regras

Está com problemas com a carência do plano de saúde? Entenda melhor como ela funciona

Quer mudar de plano de saúde sem cumprir carência? Conheça as regras

A carência é um prazo estipulado em contrato entre a assinatura e a utilização dos serviços.

O beneficiário do plano de saúde arca com as mensalidades, mas ainda não pode utilizar os serviços como consultas, exames e internação. Pela legislação, desde 1999 as operadoras podem exigir este tempo. Vejas algumas situações:

  • Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) o beneficiário deve esperar 24 horas para poder utilizar os serviços;
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional devem podem aguardar até 300 dias;
  • Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir).

O consumidor pode utilizar os serviços de forma parcial até cumprir o total.

Durante esse período, o beneficiário não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI, além de cirurgias decorrentes destes tipos de doença. O tempo da carência é de 24 meses. Já nas demais situações, 180 dias.

Se você está pensando em mudar de plano de saúde, não se preocupe com novas carências. Denominada de portabilidade de carência, o consumidor pode levar para o seu novo plano os prazos já cumpridos anteriormente.

Conversamos com César, proprietário da Corretora Alves , especializada em consultoria e comercialização de planos de saúde.

Segundo o empresário a portabilidade só pode realizada caso consumidor tenha o contrato há mais de dois anos. E se ele já portou mais de uma vez a carência, terá que esperar mais um ano para exercer o seu direito novamente.

O regulamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz que só é possível migrar para outro plano equivalente ou inferior ao contratado anteriormente.

Ou seja, planos diferenciados a partir de segmentação da cobertura como ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e com a faixa de preço do plano de destino.

No site da ANS existe um simulador de compatibilidade de planos para a portabilidade de carências.

De acordo com César, para realizar a portabilidade é muito simples: precisa levar para a operadora uma cópia dos comprovantes de pagamento dos 3 últimos boletos vencidos, um comprovante de cumprimento de carências e também a comprovação do vínculo com a pessoa jurídica contratante, claro, caso o plano de destino seja coletivo por adesão.

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Este artigo foi publicado originalmente no Terra Notícias.

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Entenda onde – e porquê – o Código de Defesa do Consumidor serve como proteção jurídica ao consumidor nas relações com planos de saúde

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entrou em vigor em 1990, tem como principal objetivo, como já diz o próprio nome, proteger os consumidores nas relações de consumo.

No fim da década de 80, a sociedade começou a experimentar um grande aumento no consumo, principalmente devido à reabertura do país após o período da ditadura militar (1964-1985).

Isso levou os os legisladores a perceber que a legislação vigente, na época representada principalmente pelo Código Civil de 1916 (posteriormente substituído pelo Código Civil de 2002), não era suficiente para garantir a igualdade das relações entre consumidores e fornecedores.

Diante de tais fatos, chegou-se à conclusão de que os consumidores deveriam ter uma série de proteções conferidas por lei, tendo em vista serem considerados hipossuficientes, o que garantiria um equilíbrio na relação contratual.

A hipossuficiência significa que o consumidor é a parte mais frágil da relação contratual, possuindo menos recursos e menor conhecimento do produto ou serviço que está adquirindo; e, portanto, necessita de assistência e proteção para que não fique em uma situação de desvantagem excessiva perante o fornecedor.

Nasceu, então, o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Logo após a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, as discussões começaram. Dentre elas, é preciso destacar os fornecedores de alguns segmentos elaborando teses para alegar a Lei não deveria ser aplicada em seu segmento (como os bancos, por exemplo).

As operadoras de planos de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.) obviamente não fugiram da discussão, e tentaram, na Justiça, obter o direito de não aplicar o CDC em seus contratos.

Ainda que as operadoras tenham, no início, obtido algumas decisões favoráveis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou em 2010, por meio da Súmula 469, o entendimento de que o CDC deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde.

Portanto, hoje em dia não existe mais nenhuma dúvida de que em todos os contratos de plano de saúde o CDC deve ser aplicado, consequentemente trazendo toda sua proteção aos consumidores.

E o que isto significa, na prática, para nós, usuários de planos de saúde?

Os contratos de plano de saúde são elaborados na forma dos chamados contratos de adesão, que significa que a operadora tem um contrato padrão para cada tipo de produto que oferece, e o consumidor, querendo contratar, deve aceitar todas as cláusulas definidas pela operadora, sem nenhum poder de negociação.

O problema surge quando estas cláusulas são abusivas, seja negando algum tratamento, como ocorre com o home care, por exemplo, seja prevendo aumentos extremamente elevados.

Quando nos deparamos com uma situação desta (como, por exemplo, uma negativa de tratamento), temos no CDC a nossa esperança, pois é com base nele que a Justiça irá entender que a cláusula que impede o tratamento necessário é abusiva, e que, portanto, o plano deve autorizá-lo, independentemente do que diz o contrato.

Na prática, na maioria das vezes em que ingressamos com uma ação na Justiça, estas cláusulas são consideradas nulas, levando em consideração nossa mencionada hipossuficiência e a abusividade do fornecedor.

Isso significa, resumidamente, que o CDC nos protege do poder excessivo que o fornecedor tem em suas mãos: ou você contrata o plano nos termos que eles exigem ou você não contrata plano algum.

Hoje em dia, as maiores discussões sobre cláusulas abusivas estão focadas nos aumentos abusivos – em especial naqueles praticados quando o consumidor completa 59 anos -, na negativa de tratamentos e exames e na limitação de cobertura, como, por exemplo, limitação do número de sessões de fisioterapia.

Podemos perceber que o abuso praticado pela maioria das operadoras de plano de saúde é algo generalizado quando analisamos a quantidade de ações judiciais, e a quantidade de vitórias obtidas pelos consumidores.

Segundo um estudo realizado pela USP, sobre a judicialização na saúde complementar, apenas entre 2013 e 2014 o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou, em segunda instância, 4.059 ações contra planos de saúde coletivos, e em 92,4% dos casos a decisão foi favorável ao consumidor.

Por isso, sempre que o seu plano de saúde negar algum procedimento ou tratamento, lembre-se de que esta negativa provavelmente é abusiva, e que, ingressando com uma ação judicial, você tem grandes chances de obter uma vitória.