Meu plano de saúde deve cobrir o planejamento familiar?

O debate sobre planejamento familiar e cobertura de planos de saúde é grande. Veja, afinal de contas, se você tem esse direito

Planejamento Familiar

O entendimento da ANS de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça.

Em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.

Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal garantiu a um casal que o plano cubra quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade.

O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar.

E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”.

A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.

A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência.

E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade.

Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis.

A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46).

A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais.

Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos.

Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar.

Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo.

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida.

Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento.

A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma.

Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.

A dermatologista Gerusa Vilela tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro.

Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar.

Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático.

É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames.

Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança.

Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9 mil.

Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro.

O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça.

O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos.

Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.

A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade.

Além disso, alega que outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos.

Para a Abramge, todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

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Você conhece os seus direitos quando o assunto é fertilidade? Veja o que fazer caso você precise de tratamento para fertilidade e dependa do plano de saúde

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

A infertilidade é, em geral, definida como a incapacidade de um casal de alcançar a concepção ou levar uma concepção até o final após um 1 ou mais de relações sexuais regulares, sem proteção contraceptiva.

Existem diversos fatores que podem causar a infertilidade, sendo que ela afeta homens e mulheres igualmente, podendo ser verificada em qualquer idade.

Hoje, sabemos que 30% dos empecilhos são femininos, 30% masculinos, 25% comuns a ambos e 15% indeterminados.

A grande dúvida dos consumidores de planos de saúde, que desejam ter filhos e sofrem com este grande problema, é: meu plano de saúde deve cobrir os procedimentos e tratamentos para infertilidade?

A lei que define as regras para os planos de saúde prevê, desde 2009, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, sem, porém, detalhar quais procedimentos seriam obrigatórios.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

Infelizmente esta definição não é de muita ajuda para delimitar exatamente o que está incluído nas obrigações dos planos de saúde e o que não está.

Diante destas dúvidas, não é nem um pouco incomum que os planos de saúde neguem todo e qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, sob a alegação de que eles não estariam inclusos no rol de cobertura obrigatório previsto pela ANS.

Em razão destas inúmeras e abusivas negativas, os consumidores de planos de saúde não veem outra saída senão ingressar com uma ação judicial, com o objetivo de obrigar os planos a custear os tratamentos recomendados pelos médicos.

Diante disto, devemos analisar como a Justiça vem julgando casos relativos a estes tipos de negativas por parte dos planos de saúde.

Em resumo, os tribunais têm entendido que os planos não podem negar qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, incluindo a fertilização “in vitro”, levando em consideração que a infertilidade é tida como uma doença.

Também é levado em conta o fato de que a lei que regulamenta os planos de saúde prevê, expressamente, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, e quem tem o poder de decidir qual o melhor tratamento em cada caso é o médico que acompanha o paciente.

Ainda, os tribunais entendem que o direito de constituir família é uma garantia constitucional, e que até mesmo o Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer os tratamentos necessários para todos os pacientes que se encontrem nessa situação possam formar uma família.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obtenha junto ao médico de sua confiança o diagnóstico da infertilidade;
  • Solicitar ao plano de saúde o tratamento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicite, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entre em contato com a ANS, e formalize uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.