Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

home-care

O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

A permanência do aposentado no plano de saúde

Aposentado tem direito a continuar com o plano de saúde corporativo? Conheça os seus direitos

A permanência do aposentado no plano de saúde
A permanência do aposentado no plano de saúde

Ao se aposentar, é muito comum que o empregado se pergunte se tem direito a continuar no plano de saúde que sua empresa oferecia enquanto ele trabalhava na ativa.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer as principais dúvidas e questionamentos existentes sobre este tema. Se ainda restar alguma dúvida, você ainda pode nos contatar via e-mail ou através de um comentário.

O empregado que contava com o plano de saúde, ao se aposentar, tem, desde que cumpridos alguns requisitos previstos em lei, o direito de permanecer como beneficiário após o desligamento da empresa.

Tanto a empresa quanto a operadora de plano de saúde (Amil, Unimed ,etc.) do plano de saúde, devem manter o empregado aposentado como beneficiário desde que este tenha contribuído para o custeio do seu plano de saúde, direta ou indiretamente, e não seja admitido em um emprego que oferte outro plano de saúde.

O aposentado deve ainda, assumir totalmente o pagamento das mensalidades do plano, sendo que elas deverão ser do mesmo valor que as pagas pelos empregados que ainda estão trabalhando na empresa.

Importante ressaltar que este benefício se estende para todo o grupo familiar (dependentes), mesmo que este venha a falecer, como veremos mais à frente.

Vejamos agora, quais os requisitos o empregado aposentado deve cumprir, para que possa continuar a usar o plano de saúde.

1. Ter contribuído com o pagamento do plano de saúde

Em primeiro lugar, o empregado aposentado deve ter, ao longo de seu contrato de trabalho, contribuído direta ou indiretamente com parte do pagamento mensal do plano de saúde oferecido pela empresa.

Hoje a Justiça tem entendido que, mesmo não havendo desconto diretamente na folha de pagamento, a contribuição do empregado é indireta. A Justiça também considera como contribuição a participação do funcionário aposentado na modalidade de coparticipação.

Fique atento, é justamente nesse ponto que grande parte das operadoras de plano de saúde usa como justificativa para negar a continuidade no plano.

2. Assumir o pagamento integral

Em segundo lugar, o empregado aposentado deve passar a arcar com toda a mensalidade do plano de saúde, que anteriormente era custeada pela empresa.

É importante saber que esta mensalidade deve ser no mesmo valor daquela paga pelos empregados ativos na empresa.

3. Não ser admitido em um novo emprego

Se o ex-empregado for novamente contratado, e neste novo emprego for oferecido plano de saúde, ele não terá mais direito a permanecer no plano da antiga empresa.

4. Optar, quando se aposentar, pela manutenção do plano

Depois de se aposentar, o ex-empregado deve, em até 30 dias, optar por continuar no plano de saúde.

Este prazo começa a contar quando o empregador informar ao empregado aposentado, formalmente, que ele tem está opção. Caso o empregador não tenha dado esta informação, o prazo não começa a valer.

Após cumprir todos os requisitos acima, a lei determina que o aposentado poderá manter o plano de saúde indefinidamente, desde que tenha contribuído para o custeio do plano por mais de 10 (dez) anos.

Se o empregado aposentado tiver contribuído por menos de 10 anos, ele terá direito a manter o plano pelo mesmo tempo de contribuição. Por exemplo, caso ele tenha contribuído por 4 anos, terá direito a manter o plano nos 4 anos seguintes após sua aposentadoria.

Caso a empresa cancele o contrato com a operadora do plano, no período que o aposentado está coberto pelo benefício, ele poderá contratar um plano de saúde individual ou coletivo nesta operadora, com o aproveitamento de todas as carências cumpridas.

O que fazer caso você cumpra com esses requisitos?

Por fim, caso você cumpra todos estes requisitos e tenha o seu direito de permanência no plano de saúde negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entrar em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registrar uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quanto às melhores providências a serem tomadas.

Conclusão

O empregado aposentado tem total direito a permanecer no plano, cumpridos os requisitos apresentados acima.

Se a sua empresa não informar (ou não tiver informado) você sobre esse direito, você ainda pode entrar em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde. Existe uma grande chance de você conseguir contornar o problema de maneira administrativa.

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

Para usuários e especialistas, exigência invade privacidade e dificulta ressarcimento

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

A requisição do médico e o recibo comprovando o valor pago podem não ser mais suficientes para que o usuário de planos de saúde faça jus ao reembolso de exames ou outros procedimentos clínicos.

Cresce o número de operadoras que exigem de seus beneficiários a apresentação do laudo do exame para o pagamento.

O procedimento, além de ser encarado como mais um obstáculo para o cumprimento de um direito estabelecido em contrato, é considerado por consumidores e especialistas invasão de privacidade e quebra de sigilo médico.

Representantes das empresas alegam, no entanto, que a exigência está ligada ao combate a fraudes e desperdícios.

O servidor público Roberto Diez Cortez se viu nesta situação quando sua mulher passou por uma cirurgia para retirada da vesícula.

Antes do procedimento, devidamente autorizado pela NotreDame Intermédica, ele procurou saber os trâmites e documentos necessários para solicitar o reembolso. Na hora H, as exigências foram outras.

Informaram-me que deveria enviar os recibos e um relatório médico, o que fiz logo após a cirurgia.

No prazo dado para o reembolso do que paguei pelos serviços da equipe médica, recebi um demonstrativo com valor zerado e uma mensagem de que deveria enviar laudos de exames comprobatórios, como raios-x, tomografia ou ressonância magnética, além do patológico.

Minha mulher se submeteu a uma cirurgia de colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, e eles orçaram o procedimento sem colangiografia. No fim, disseram que teríamos que comprovar o procedimento realizado.

Advogada: informações protegidas por sigilo

A cada vez que reclamava — enviou queixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a esta coluna e à operadora — conta Cortez, a empresa pagava uma parte do valor devido, que somava cerca de R$ 6 mil.

Segundo a NotreDame Intermédica, a solicitação de relatório médico ou de exames comprobatórios são feitas em algumas situações.

No caso de Cortez, constatou-se que houve falha do sistema, diz a operadora, que afirma ter pago o reembolso em menos de um mês após o pedido, o que é contestado pelo beneficiário.

Já a assistente comercial Luana Santos precisou recorrer à Justiça para receber o reembolso de uma cirurgia de emergência da Seguros Unimed.

Apesar de ter, como Cortez, seguido todas orientações, na véspera da data prevista para o depósito, a empresa criou uma nova exigência: o envio dos resultados dos exames.

Exigiram até o laudo de um exame que eu sequer tinha feito. Senti minha privacidade invadida.

A gente paga um plano caro e, quando precisa, tem que deixar cheque caução e ainda sofre todos esses transtornos — queixa-se Luana, que precisou pedir dinheiro emprestado para pagar o anestesista e a instrumentadora.

A sentença do processo movido por Luana contra a Seguros Unimed saiu na semana passada.

A indenização pode ser paga em 15 dias úteis, se a empresa não recorrer. A operadora afirma que o pagamento do reembolso será realizado nos próximos dias.

Na avaliação da advogada Janaina Alvarenga, da Associação de Proteção aos Direitos da Cidadania e do Consumidor (Apadic), a conduta dos planos ao exigir laudos ou resultados de exames é irregular.

Ainda que haja previsão contratual, diz a advogada, a prática é abusiva e, portanto, nula. Para o caso de reembolso, explica, o que pode ser exigido é a nota fiscal ou recibo dos valores pagos e a declaração dos procedimentos realizados.

Exigir do usuário que exponha sua condição clínica é uma violação à privacidade. A relação médico-paciente é de absoluta confiança e protegida por sigilo.

O consumidor não pode ser compelido a expor a sua vida, para ter ressarcido valores que foi obrigado a adiantar para ter acesso a tratamentos médicos — afirma Janaina.

A advogada acrescenta que o sigilo das informações médicas somente pode ser violado mediante consentimento do paciente ou decisão judicial.

Gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Carlos Thadeu de Oliveira ressalta que não há previsão legal que obrigue o consumidor a entregar resultados de exames a operadoras.

Em relação aos laudos, assim como Janaina, ele também avalia que se equiparam ao prontuário médico, cujo segredo é garantido pelo código profissional da classe e pelo Código Penal Brasileiro. Essa violação, aliás, diz Oliveira, é considerada crime.

Você teve problemas com empresas ou serviços?

Advogado especialista em direito do consumidor, José Ricardo Ramalho aconselha aos usuários de planos de saúde a terem especial atenção aos termos do contrato e à tabela de reembolso. Em caso de se sentirem vítimas de prática abusiva, orienta que registrem reclamação na ANS.

Operadoras: Combate a fraude e desperdício

A agência reguladora confirma que a empresa pode solicitar a apresentação da comprovação da realização de procedimentos para fazer o reembolso, desde que essa exigência esteja prevista em contrato.

A relação de documentos, no entanto, explica a ANS, não pode ferir o código de ética médica e deve preservar os dados do paciente.

Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde (FenaSaúde, que reúne grandes operadoras do setor), explica que essas exigências estão, normalmente, ligadas ao combate a fraudes:

Não tenho conhecimento sobre esses casos específicos, e entendo que é, realmente, delicado do ponto de vista de sigilo médico.

Mas o objetivo das operadoras é combater fraudes. E também o desperdício, pois dessa forma pode verificar se o médico requisitou exames pertinentes ao quadro clínico.

A advogada especialista em direito à saúde, Renata Vilhena, também entende que a conduta mais rigorosa adotada pelos convênios é reflexo da falta de transparência, que, por vezes, está presente nos hospitais.

Há, de fato, muita fraude e desperdício com pedidos de cirurgias e exames que nem sempre são necessários. A questão é que quem sofre no fim é sempre o usuário.

Segundo Renata, o grande desafio é encontrar uma solução que não tire do médico a autonomia de solicitar exames ou a conduta que considere mais adequada e, ao mesmo tempo, evite abusos nos gastos para chegar ao diagnóstico.

Oliveira, do Idec, não acredita que a exigência do laudo possa ser um instrumento das operadoras para balizar seus preços, já que estariam municiadas de informações precisas sobre a patologia que acomete seus beneficiários.

Para isso, diz Oliveira, as empresas já dispõem de índices de sinistralidade (de uso do plano), que dispensam laudos:

Mas, certamente, essa exigência de laudos é uma maneira de as operadoras dificultarem e desestimularem o pedido de exames.

O plano de saúde negou meu tratamento, o que devo fazer?

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Não é difícil encontrar um amigo, conhecido ou até mesmo familiar que, ao necessitar de um tratamento prescrito por seu médico, teve o pedido negado pelo seu plano de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.), ficando desassistido no momento de maior necessidade.

Neste artigo, vamos mostrar o que você, consumidor de plano de saúde, pode fazer caso tenha um tratamento negado abusivamente. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, é importante estar atento para o que diz o seu contrato, pois é nele que estarão definidas quais as doenças que o seu plano irá cobrir.

Esteja sempre alerta ao assinar o contrato e lembre-se ainda de guardar uma cópia com segurança.

Sabendo quais as doenças o seu plano cobre, caso padeça de um desses males, você tem o direito de exigir o tratamento que o seu médico acredita ser o mais adequado para o seu caso específico, não podendo a sua operadora negar o tratamento indicado sob qualquer justificativa.

Por outro lado, mesmo que o seu contrato tenha alguma cláusula que exclua expressamente algum tratamento, ela pode ser entendida pela Justiça como abusiva, e portanto, sem validade.

Lembrando que, para que uma cláusula seja declarada abusiva em seu contrato, é necessário ingressar com uma ação judicial.

Vamos falar agora sobre quais são as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar tratamentos:

#1. O tratamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS, em seu site, informa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isto significa que, todos os itens que constem nesta lista, devem ser obrigatoriamente oferecidos em qualquer tipo de plano de saúde.

Por isso, é muito comum que a sua operadora alegue, quando você solicita um tratamento que não está nessa lista, que ela não é obrigada a oferecer, justamente por não constar no rol da ANS.

Porém, a Justiça já há muito tempo entende que este rol é meramente exemplificativo, ou seja, ele serve apenas como uma simples orientação aos planos de saúde, não limitando os tratamentos que devem ser disponibilizados.

Este entendimento considera que quem tem a capacidade técnica de definir o tratamento mais adequado é o médico de confiança do paciente, pois apenas ele conhece o caso específico e pode, assim, apresentar a melhor alternativa de cura.

Portanto, caso a sua operadora negue algum tratamento indicado por seu médico, sob a alegação de que ele não consta no rol da ANS, saiba que você está diante de uma negativa abusiva, e que pode e deve buscar os seus direitos.

#2. A doença é pré-existente

Outra alegação muito comum usada pelas operadoras é de que a doença que o paciente busca tratamento é pré-existente. Isto significa que o paciente já portava a doença quando assinou o contrato de plano de saúde.

Porém, o entendimento da Justiça é de que esta justificativa não é válida caso a operadora do plano não tenha, quando da assinatura do contrato, realizado exames prévios que pudessem identificar a doença.

Ainda, caso a operadora alegue que houve má-fé do consumidor, ao esconder a doença ou mentir no formulário, é ela quem tem o ônus (ou seja, o dever) de provar que o consumidor agiu de má-fé.

Também não se consideram má-fé ou doença pré-existente os casos em que o consumidor já tinha determinada doença quando assinou o contrato, mas não tinha conhecimento dela.

Por fim, caso exista doença pré-existente e o consumidor esteja cumprindo uma carência diferenciada em razão disto (o que é permitido), o plano não pode negar tratamentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes desta doença.

#3. O tratamento é experimental

Também não é raro a operadora do plano de saúde alegar que não está obrigada a autorizar um tratamento devido à sua natureza experimental.

Entretanto, a Justiça também entende que este motivo é abusivo, tendo em vista que, muitas vezes, o médico já fez uso de tratamentos convencionais e estes não deram resultados, não restando alternativa que não o tratamento experimental.

Neste caso é comum que a Justiça exija que tenham sido usados tratamentos já testados, sendo que o experimental deve ser usado apenas em último caso. Porém, em alguns casos específicos e com grande justificativa médica, o tratamento experimental pode ser autorizado como primeira opção.

#4. O tratamento está excluído em cláusula do contrato

Como vimos resumidamente acima, é comum que os contratos de plano de saúde tenham algumas cláusulas que excluam expressamente algum tratamento, como por exemplo, os mais comuns home care e pet scan.

Por isso, quando o paciente solicita um tratamento expressamente excluído, a operadora alega que não é obrigada a fornecer o atendimento.

Novamente, a Justiça entende que tais exclusões são abusivas, e se o contrato do plano cobre a doença, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento na forma determinada pelo médico do paciente.

Conclusão

Os motivos listados acima são apenas para exemplificar os casos mais comuns de negativas de cobertura, sendo certo que as operadoras são extremamente criativas na hora de negar um tratamento para seus segurados.

Por isso, quando tiver um tratamento negado, fique atento aos motivos e busque orientação de seu advogado de confiança, para saber se o seu caso se enquadra como negativa abusiva.

E, atenção! Muitos casos de negativa abusiva geram inclusive o direito do consumidor receber uma indenização pelos danos morais sofridos, que em São Paulo costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00.

Lembrando que estes valores são apenas uma estimativa, e que irão variar de acordo com cada caso.

Saiba também que, ao negar um tratamento, o seu plano de saúde é obrigado a te enviar por escrito, através de correspondência ou e-mail, os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.

Assim, caso tenha um tratamento negado, lembre-se de solicitar ao seu plano esta justificativa por escrito.

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

O titular do seu plano de saúde morreu, e você não sabe o que fazer? Conheça melhor os seus direitos

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

 

Uma dúvida muito comum, de diversos usuários de planos de saúde é: o que acontece com o plano quando seu titular morre?

Têm os dependentes direito a permanecer no mesmo plano? A operadora do plano (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) pode, após a morte do titular, encerrar o contrato dos dependentes? A operadora pode aumentar o valor das mensalidades?

Neste artigo, vamos tentar esclarecer todas estas dúvidas. Caso ainda reste alguma, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, devemos entender qual o conceito de remissão, e, em especial, seu significado nos contratos de planos de saúde.

Em português, remissão significa, dentre outras coisas, o sentimento de compaixão, que acreditamos ser o significado mais próximo do pretendido pelas operadoras de planos de saúde.

Na prática, a cláusula de remissão prevê que, quando ocorrer a morte do titular do plano, seus dependentes poderão continuar usando seus benefícios por certo período de tempo, em geral de 01 (hum) a 05 (cinco) anos, sem o pagamento de mensalidades.

A princípio parece ser um ótimo negócio, ficar até 05 (cinco) anos usando o plano de saúde sem pagar nada por isso, correto? Errado.

O que geralmente acontece, ao final deste período previsto em contrato, é a operadora do plano de saúde simplesmente encerrar o contrato com os dependentes do titular falecido ou, caso ofereça manter o mesmo plano, passar a cobrar mensalidades abusivas, que em pouco tempo superam o valor economizado pelo consumidor no período de remissão.

Esta situação pode gerar inúmeros transtornos para a vida dos dependentes, que em muitos casos terão uma imensa dificuldade em contratar um novo plano, e, caso consigam, irão pagar valores absurdamente altos.

Imagine um casal já idoso, em que o marido consta como titular no contrato de plano de saúde e sua esposa como dependente.

No caso de falecimento do marido, a esposa já idosa teria direito a permanecer por alguns anos no plano, mas, depois deste período, ficaria desassistida e a mercê do nosso bem conhecido Sistema Único de Saúde (SUS), por não ter condições de arcar com um novo plano, devido à sua idade.

Felizmente, para os usuários de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo que tem como principal função controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, entende de forma diferente a questão da remissão.

Sobre o tema, a ANS inclusive já editou uma súmula normativa, a de nº 13, de 03 de novembro de 2010, que prevê que o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, desde que estes assumam o pagamento integral das mensalidades previstas.

Nossa Justiça também segue o mesmo entendimento da ANS, ou seja, garante aos dependentes do titular falecido a permanência, nas mesmas condições, no contrato do plano de saúde.

Por algumas vezes o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se pronunciou sobre o tema, sendo sempre favorável à permanência dos dependentes do falecido no plano de saúde, nos mesmos moldes e condições, desde que, obviamente, assumam o pagamento das mensalidades.

Infelizmente, é muito comum que as operadoras só aceitem a permanência dos dependentes do titular falecido mediante ordem judicial, ou seja: é necessário que os consumidores entrem com uma ação a fim de obrigar a operadora a manter o plano dos dependentes.

Por estes motivos, é muito importante ficar atento ao que diz o seu contrato e, caso ele possua este tipo de previsão abusiva e sua operadora se recuse a seguir o que manda a Justiça ou a ANS, buscar sempre os seus direitos.

Em resumo, quando ocorrer o falecimento do titular do plano de saúde, os seus dependentes podem continuar no mesmo plano, mesmo após o período previsto de remissão, desde que assumam o pagamento das mensalidades.

E, fique atento, pois sua operadora não pode alterar os preços e condições do seu plano quando da morte do titular!

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.