Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Quer saber se o seu plano de saúde cobre procedimentos estéticos? Fique ligado

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Procedimentos com finalidade estética ou voltados para o bem-estar não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Mas algumas situações podem suscitar dúvidas. Afinal, o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de miopia? De reconstrução da mama após a retirada de um tumor maligno? De retirada de excesso de pele após a redução do estômago?

Juristas garantem que sim.

A lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente.

Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas.

É o caso das cirurgias reparadoras de deformidades que causem ou que sejam provocadas por doenças.

Incluem-se aí os procedimentos estéticos que possam servir como arma na prevenção ou no tratamento de problemas de saúde.

Previstos pela ANS

Alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde.

É o caso da famosa cirurgia bariátrica, que reduz o estômago de quem sofre de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40).

Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ser arcado pelo plano.

As cirurgias de correção de miopia e hipermetropia também estão previstas. No primeiro caso, no entanto, o paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Já na segunda situação, só podem ser operados os maiores de idade que tiverem até 6,0 graus de hipermetropia, com grau estável há um ano, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Outra situação prevista é a cirurgia de reconstrução da mama realizada depois de uma mastectomia radical, que é a retirada total de um seio afetado pelo câncer.

A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher.

Uma situação curiosa é a da drenagem linfática, tratamento muito popular entre as mulheres que querem prevenir ou tratar problemas circulatórios, como as varizes.

Normalmente encarado como procedimento estético, a drenagem é obrigatoriamente coberta quando indicada para o tratamento de problemas na circulação linfática, provocados por doenças como o linfedema ou intervenções cirúrgicas.

Ações judiciais

Muitas vezes, porém, os planos de saúde hesitam em custear tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias atualizada anualmente pela ANS, sob a alegação de que eles são puramente estéticos.

Mas pode não ser o caso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2010, por exemplo, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após a operação de redução de estômago deve ser obrigatoriamente coberta pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS.

O STJ entende que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde.

Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Outro caso que costuma ser questionado judicialmente e decidido em favor do cliente dos planos de saúde é o da cirurgia para hipertrofia mamária, quando o aumento excessivo dos seios provoca problemas de coluna na mulher.

Mas, de maneira geral, a via judicial pode ser acionada sempre que o plano se negue a custear procedimentos comprovadamente essenciais para a saúde do cliente.

Isso inclui até mesmo possíveis problemas psiquiátricos provocados por uma deformidade física, por exemplo.

Se o paciente conseguir provar que sua saúde mental ficará comprometida caso não se submeta a determinado tratamento ou cirurgia, o juiz pode decidir em seu favor.

Nesse caso, a ação deve estar muito bem fundamentada com exames e relatórios médicos que confirmem o risco à saúde física ou mental do paciente.

Como o veredito pode demorar anos para sair, é possível ainda entrar com um pedido de liminar, caso o procedimento seja urgente.

Tratamentos prolongados

Além dos tratamentos de saúde com cunho estético, há outras coberturas consideradas obrigatórias, mas que podem suscitar dúvidas nos clientes de planos de saúde.

Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora.

São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista.

O planejamento familiar também está previsto pela regulamentação da ANS. Os planos ambulatoriais são obrigados a custear consultas e atividades educacionais nesse sentido, e até mesmo a colocação do Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (DIU).

Os planos que incluem modalidade hospitalar devem ainda cobrir cirurgias de vasectomia e laqueadura de trompas para maiores de 25 anos ou pessoas que tenham, pelo menos, dois filhos vivos.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Entenda onde – e porquê – o Código de Defesa do Consumidor serve como proteção jurídica ao consumidor nas relações com planos de saúde

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entrou em vigor em 1990, tem como principal objetivo, como já diz o próprio nome, proteger os consumidores nas relações de consumo.

No fim da década de 80, a sociedade começou a experimentar um grande aumento no consumo, principalmente devido à reabertura do país após o período da ditadura militar (1964-1985).

Isso levou os os legisladores a perceber que a legislação vigente, na época representada principalmente pelo Código Civil de 1916 (posteriormente substituído pelo Código Civil de 2002), não era suficiente para garantir a igualdade das relações entre consumidores e fornecedores.

Diante de tais fatos, chegou-se à conclusão de que os consumidores deveriam ter uma série de proteções conferidas por lei, tendo em vista serem considerados hipossuficientes, o que garantiria um equilíbrio na relação contratual.

A hipossuficiência significa que o consumidor é a parte mais frágil da relação contratual, possuindo menos recursos e menor conhecimento do produto ou serviço que está adquirindo; e, portanto, necessita de assistência e proteção para que não fique em uma situação de desvantagem excessiva perante o fornecedor.

Nasceu, então, o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Logo após a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, as discussões começaram. Dentre elas, é preciso destacar os fornecedores de alguns segmentos elaborando teses para alegar a Lei não deveria ser aplicada em seu segmento (como os bancos, por exemplo).

As operadoras de planos de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.) obviamente não fugiram da discussão, e tentaram, na Justiça, obter o direito de não aplicar o CDC em seus contratos.

Ainda que as operadoras tenham, no início, obtido algumas decisões favoráveis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou em 2010, por meio da Súmula 469, o entendimento de que o CDC deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde.

Portanto, hoje em dia não existe mais nenhuma dúvida de que em todos os contratos de plano de saúde o CDC deve ser aplicado, consequentemente trazendo toda sua proteção aos consumidores.

E o que isto significa, na prática, para nós, usuários de planos de saúde?

Os contratos de plano de saúde são elaborados na forma dos chamados contratos de adesão, que significa que a operadora tem um contrato padrão para cada tipo de produto que oferece, e o consumidor, querendo contratar, deve aceitar todas as cláusulas definidas pela operadora, sem nenhum poder de negociação.

O problema surge quando estas cláusulas são abusivas, seja negando algum tratamento, como ocorre com o home care, por exemplo, seja prevendo aumentos extremamente elevados.

Quando nos deparamos com uma situação desta (como, por exemplo, uma negativa de tratamento), temos no CDC a nossa esperança, pois é com base nele que a Justiça irá entender que a cláusula que impede o tratamento necessário é abusiva, e que, portanto, o plano deve autorizá-lo, independentemente do que diz o contrato.

Na prática, na maioria das vezes em que ingressamos com uma ação na Justiça, estas cláusulas são consideradas nulas, levando em consideração nossa mencionada hipossuficiência e a abusividade do fornecedor.

Isso significa, resumidamente, que o CDC nos protege do poder excessivo que o fornecedor tem em suas mãos: ou você contrata o plano nos termos que eles exigem ou você não contrata plano algum.

Hoje em dia, as maiores discussões sobre cláusulas abusivas estão focadas nos aumentos abusivos – em especial naqueles praticados quando o consumidor completa 59 anos -, na negativa de tratamentos e exames e na limitação de cobertura, como, por exemplo, limitação do número de sessões de fisioterapia.

Podemos perceber que o abuso praticado pela maioria das operadoras de plano de saúde é algo generalizado quando analisamos a quantidade de ações judiciais, e a quantidade de vitórias obtidas pelos consumidores.

Segundo um estudo realizado pela USP, sobre a judicialização na saúde complementar, apenas entre 2013 e 2014 o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou, em segunda instância, 4.059 ações contra planos de saúde coletivos, e em 92,4% dos casos a decisão foi favorável ao consumidor.

Por isso, sempre que o seu plano de saúde negar algum procedimento ou tratamento, lembre-se de que esta negativa provavelmente é abusiva, e que, ingressando com uma ação judicial, você tem grandes chances de obter uma vitória.