Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Cirurgia bariátrica deve ser acompanhada de plástica reparadora? Saiba mais e conheça seus direitos

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos.

O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações.

Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum.

Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.

E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.

Legislação

O direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.

Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre.

Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.

Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal.

Em 2013, o Ministério da Saúde definiu novas regras para o tratamento da obesidade.

Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia.

Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.

Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental).

Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.

Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.

A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade.

O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC.

O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica.

Cobertura pela rede pública de saúde é mais ampla

Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), vale a orientação de utilizar a cirurgia bariátrica como último recurso para perder peso.

Assim, antes de se submeter ao procedimento, o paciente deve passar por avaliação clínica e cirúrgica e fazer acompanhamento com equipe multidisciplinar por 2 anos.

Dieta

Durante esse período, o paciente, que deve ter entre 16 e 65 anos, faz uma dieta supervisionada – se a medida não surtir efeito, aí então a cirurgia bariátrica é recomendada.

Assistência

Aprovada a indicação da cirurgia bariátrica, os pacientes recebem assistência integral, o que engloba procedimentos como exames preparatórios, cirurgia e atendimento posterior, incluindo a operação reparadora e orientação nutricional e psicológica.

Corretiva

Outra diferença em relação à rede particular é que o Ministério da Saúde assegura, também, a realização de cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica, através de braquioplastia (retirada do excesso de pele nos braços); mamoplastia (correção da mama); abdominoplastia e dermolipectomia abdominal circunferencial (reparação do abdômen) e dermolipectomia crural (para as coxas).

Está tendo problemas para conseguir realizar procedimentos como cirurgia bariátrica ou plástica reparadora? Entre em contato conosco! Nós podemos ajudar.