ANS amplia tratamento para pacientes com câncer

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As operadoras de planos de saúde passarão a fornecer aos pacientes com câncer medicamentos para controle dos efeitos colaterais e adjuvantes relacionados ao tratamento quimioterápico oral ou venoso. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou nesta segunda-feira (12/05) a Resolução Normativa 349, que obriga a distribuição de oito grupos de medicamentos, de uso domiciliar, para tratar os efeitos colaterais, com as devidas diretrizes de utilização. Agora, o tratamento oral para efeitos colaterais, que já era feito em hospitais e clínicas, poderá ser feito em casa.

 

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Mulheres obtêm na Justiça tratamento para virar mãe

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Cinco anos após a aprovação da lei que obriga os planos de saúde a cobrir todos os tratamentos de concepção e contracepção, mulheres que têm o sonho de ser mãe ainda não conseguem que operadoras paguem por técnicas de reprodução assistida. 

Isso porque um item da Lei 9.656, de 1998, que regula os planos, exclui dos procedimentos obrigatórios a inseminação artificial, uma das técnicas existentes. A Justiça, porém, vem dando ganho de causa para mulheres que entram com ação solicitando que o plano de saúde cubra o tratamento. 

Agora, sociedades médicas se uniram em um movimento para pressionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tornar a regra mais clara. A categoria não descarta entrar com ação na Justiça contra a agência para que ela edite uma norma obrigando os planos a cobrirem o tratamento. 

A polêmica começou em maio de 2009, quando foi promulgada a Lei 11.935, que incluiu todos os procedimentos de planejamento familiar nas obrigações das operadoras, entre eles as técnicas contra a infertilidade. Como a Lei 9.656, de 1998, excluía a inseminação artificial dos procedimentos que os planos deveriam cobrir, a ANS editou uma norma em 2010 para definir o que, de fato, os planos tinham de pagar e excluiu, além da inseminação artificial, todas as técnicas de reprodução assistida. 

“Na hora de regulamentar a lei, a ANS simplesmente excluiu o tratamento de uma doença, que é a infertilidade. Foi uma decisão arbitrária, que beneficia somente os planos e prejudica quem não tem condições de pagar por esse tratamento”, afirma Newton Busso, presidente da comissão nacional especializada em reprodução humana da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), uma das entidades participantes do movimento Tratamento de Infertilidade para Todos. 

Também fazem parte do projeto o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Sociedade Paulista de Medicina Reprodutiva, entre outras entidades. 

Gerente-geral de Regulação Assistencial da ANS, Téofilo Rodrigues afirma que a resolução da agência apenas incluiu as técnicas que foram surgindo após a lei de 1998. “Se a exclusão da inseminação artificial está na lei, a ANS não pode fazer nada, porque não tem o poder de mudar a legislação. O que fizemos na resolução de 2010 foi deixar mais claro o que era entendido como inseminação artificial, já que, depois de 1998, surgiram novas técnicas e todas são consideradas inseminações não naturais”, afirma ele. 

Tecnicamente, porém, inseminação artificial é apenas a técnica em que os espermatozoides são injetados dentro do útero da mulher. “A fertilização in vitro, por exemplo, é diferente. Se fôssemos seguir a lei ao pé da letra, os planos deveriam ser obrigados a cobrir fertilização”, diz Busso. 

Causa ganha. Embora não haja consenso, mulheres que entram na Justiça pedindo que o plano cubra o tratamento vêm tendo pareceres favoráveis. “Se, por um lado, a Lei 9.656 não obriga o plano a pagar o tratamento de infertilidade, por outro, ela diz que as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas no Código Internacional de Doenças, e é por isso que a Justiça dá ganho de causa para a paciente que precisa do tratamento de infertilidade”, diz Renata Vilhena Silva, advogada especializada em direito da saúde. 

Com esse argumento, ela conseguiu na Justiça que uma cliente tivesse o tratamento da endometriose e da fertilização in vitro pago pelo plano. 

A ANS afirma que, embora o plano não tenha a obrigação de cobrir as técnicas de reprodução assistida, ele tem de arcar com tratamentos para doenças que levam à infertilidade, como infecções nos órgãos do sistema reprodutivo e doenças do endométrio. “Nós estamos abertos para ouvir as sociedades médicas, mas não temos o poder de mudar uma lei. Essa pressão deve ser feita no Legislativo”, afirma o gerente-geral de Regulação da ANS.

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Plano de saúde deve custear tratamento de dependente químico sem limite de prazo

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O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de planos de saúde forneça tratamento psiquiátrico a um homem com transtornos mentais e comportamentais decorrentes de alcoolismo. A decisão, da 5ª Câmara de Direito Privado, determinou o custeio do tratamento do autor por tempo indeterminado, até sua alta médica, e fixou indenização por danos morais em R$ 5 mil.

O autor precisou da internação, mas o plano havia limitado a cobertura por apenas 30 dias. A empresa alegava que uma resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS) permitiria a limitação de prazo de internação.

O relator do recurso, desembargador James Siano, afirmou em seu voto que a questão já foi pacificada pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. “A redação da súmula é clara, no sentido de que não deve haver limitação temporal de internação do paciente, não fazendo distinção do tipo de tratamento e da patologia, pois compete exclusivamente ao médico determinar o tempo de duração da internação, buscando privilegiar a recuperação do paciente e sua reinserção à convivência social.”

A sentença foi mantida na íntegra, e os demais integrantes da turma julgadora – desembargadores Moreira Viegas e Edson Luiz de Queiróz – acompanharam o voto do relator.

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Câmara aprova obrigação para plano de saúde substituir descredenciado e comunicar mudança

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A Comissão de Constituição e Justiça e de Cidadania aprovou ontem (23) o Projeto de Lei 6964/10, do Senado, que determina a substituição, pelo plano de saúde, do profissional que deixou de atender pelo convênio por outro equivalente, e estabelece a comunicação da mudança aos consumidores com 30 dias de antecedência. 

O objetivo é evitar os descredenciamentos súbitos e imotivados tanto de profissionais como de clínicas, hospitais e laboratórios. A proposta torna obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras de planos de saúde e seus prestadores de serviço (pessoas físicas e jurídicas). 

Como o projeto já foi aprovado pelo Senado, e tramita em caráter conclusivo, deve ser encaminhado para a sanção da presidente da República, a menos que haja requerimento para que ele seja votado em Plenário. 

O relator da proposta, deputado Fábio Trad (PMDB-MS), entendeu que os contratos darão maior segurança e estabilidade aos serviços prestados, e recomendou a aprovação do texto do Senado, para que a mudança entre em vigor imediatamente. Com isso, as emendas das comissões de Defesa do Consumidor, e de Seguridade Social e Família da Câmara foram desconsideradas. 

Pelo texto aprovado, ficam dispensados dessa exigência os membros das cooperativas que operam planos de saúde, os estabelecimentos próprios das operadoras e os profissionais diretamente empregados pelos planos. 

Procedimentos 
O projeto também define que o contrato entre médicos e operadoras deverá ter cláusulas sobre o reajuste anual dos procedimentos. Se o reajuste não for definido até o final de março, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deverá estabelecer o valor.

 

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Plano de saúde tem a obrigação de custear gastroplastia

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A 4ª Câmara de Direito Civil do TJ majorou de R$ 5 mil para R$ 10 mil o valor da indenização por danos morais a que foi condenada uma operadora de plano de saúde, em favor de consumidora que teve negado o direito de realizar cirurgia de gastroplastia por videolaparoscopia, para combate de obesidade mórbida. O contrato, segundo os autos, previa o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da paciente.  Com apenas 26 anos, a moça, com 116 quilos, já apresentava IMC – índice de massa corporal de 44,8.

Para o desembargador Luiz Fernando Boller, relator da apelação, configurou-se o abalo anímico indenizável, pois a conduta da operadora se revelou ilícita e potencialmente lesiva, capaz de atingir o âmago da consumidora. No seu entender, a jovem teve que lidar com a inoportuna angústia de não poder submeter-se ao tratamento adequado para sua moléstia, com possibilidade de agravamento de seu quadro geral e risco de vida. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.005859-2).

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Plano de saúde é condenado a autorizar home care 24h a portador de Alzheimer

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A Juíza de Direito da Nona Vara Cível de Brasília deferiu liminar para determinar à Cassi que custeie e autorize a manutenção do serviço home care em período integral (24 horas) a portador de Alzheimer, sob pena de multa diária.

O autor é beneficiário do plano de saúde e portador de demência de Alzheimer em fase grave, necessitando de acompanhamento de home care dia e noite, por se apresentar completamente dependente para manutenção das atividades básicas da vida diária. Diz o autor que a Cassi, em contato telefônico realizado no dia 28/02/2014, sem qualquer justificativa, informou que, a partir do dia 01/03/2014, o serviço de home care seria reduzido de 24 horas para 12 horas apenas.

A Juíza decidiu que “a demora no julgamento pode representar dano de difícil reparação para o autor, pois necessita, com urgência, do tratamento domiciliar vindicado para preservar as condições mínimas de sobrevivência e de dignidade. Ademais, o risco de lesão grave e de difícil reparação é patente, uma vez que o autor, por ser portador de transtorno neurodegenerativo, necessita de acompanhamento para todas as atividades básicas da vida diária, sob pena de risco à própria sobrevivência”.

Assim, proferiu a decisão liminar, até o julgamento do mérito.

Processo: 2014.01.1.032996-9

(Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – 13/03/2014)

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Cobertura de próteses

Frequentemente alguns planos de saúde negam o reembolso ou o custeio de próteses necessárias para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida de alguns pacientes. Neste post você irá descobrir um pouco mais sobre quem tem direito, o que fazer em casos de negativa, bem como nossos tribunais tem entendido a questão.

Em geral, quem sofre com a negativa são aqueles consumidores que possuem os planos anteriores a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), pois em muitos casos os contratos contavam com uma cláusula exclusiva que vedava a cobertura de próteses.

Já adianto que, aos olhos do Poder Judiciário, não existe diferença entre os planos antigos e os novos, mesmo que não tenham sido adaptados. Por isso, mesmo aqueles que possuem planos de saúde antigos, que contam com a vedação a cobertura, têm direito a serem ressarcidos ou terem suas próteses custeadas pelo plano.

Isso significa que os consumidores que tem planos antigos têm os mesmo direitos que aqueles que possuem planos novos, incluindo todas as normas da ANS, como prazos máximos de atendimento e o rol de procedimentos obrigatórios.

Superado este ponto, encontramos outro obstáculo imposto por alguns planos de saúde. Não é raro que haja a recusa em custear a prótese indicada pelo médico, em especial as importadas, alegando que outro modelo mais barato e com o mesmo efeito estaria disponível.

Este tema já foi levado ao Judiciário, e o entendimento que prevalece é de que a escolha da prótese que deve ser utilizada é do médico, pois é este quem detém o conhecimento técnico-científico necessário e conhece o quadro clínico do paciente, sendo ele o mais indicado para definir o tratamento adequado.

Infelizmente, algumas operadoras de planos de saúde continuam a negar a prótese indicada pelo médico, e a única solução encontrada pelos consumidores lesados é buscar a justiça, a fim de que seus direitos sejam garantidos.

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Home Care

No post de hoje você irá descobrir mais sobre o home care, que consiste na continuidade do tratamento em casa, com cuidados especiais.

Em primeiro lugar, quem define que o paciente está apto para deixar o hospital, e ir para o sistema de home care, é o médico responsável pelo paciente. Somente ele é quem pode dizer qual o melhor caminho a seguir no tratamento. Não cabe ao plano de saúde indicar o que seria compatível para o tratamento do enfermo.

Em resumo, tendo o médico de confiança do paciente indicado o home care, apresentando laudo com os motivos, procedimentos necessários e fundamentos médicos para isso, o plano de saúde deve fornecer o tratamento, nos moldes que o médico indicou.

Infelizmente alguns planos de saúde insistem em negar este tipo de atendimento para seus segurados, fato este que constitui uma ilegalidade. A boa notícia é que os tribunais, em geral, têm acolhido os pedidos dos pacientes e obrigado os planos a fornecer o home care.

Por isso, caso esteja, ou conhece alguém que esteja passando por esta situação, procure um advogado de sua confiança, ele poderá lhe orientar qual o melhor caminho a ser tomado, a fim de garantir os direitos do paciente.

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Gastroplastia (Cirurgia bariátrica)

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São recorrentes as reclamações sobre a demora e a burocracia que os planos de saúde impõem para a realização da cirurgia bariátrica, também conhecia como gastroplastia. Neste post você irá encontrar as formas mais comuns que os planos encontraram para negar ou postergar a autorização para a cirurgia.

A Resolução 1.942/10, do Conselho Federal de Medicina estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, definindo indicações, procedimentos aceitos e equipe.

Estando o paciente dentro destes padrões, não pode o plano de saúde se negar a realizar os procedimentos necessários. Quem define se o paciente necessita ou não de cirurgia é sempre o médico, independentemente de este ser do convênio.

Alguns planos, visando ter um gasto menor, alegam que esta cirurgia é meramente estética, e que por isto não seria coberta. Tal alegação é absurda, tendo em vista os inúmeros problemas de saúde que a obesidade traz, e felizmente nossos tribunais tem julgado as ações em favor do segurado.

Fique atento também ao método cirúrgico escolhido, mais uma vez esta decisão cabe ao médico, e não ao plano, pois é ele quem está preparado para indicar o melhor procedimento caso a caso.

Para obter mais informações sobre a cirurgia, obesidade, técnicas utilizadas, e tudo relacionado à cirurgia bariátrica, acesse o site da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, clicando aqui.

ANS divulga a lista de novos procedimentos obrigatórios

A ANS divulgou nesta segunda-feira a lista dos procedimentos, que inclui medicamentos, exames, consultas e cirurgias, que os planos de saúde deverão oferecer aos seus beneficiários.

As regras valem a partir de janeiro do ano que vem (2014), quando planos de saúde individuais e coletivos terão que acrescentar na lista mais 87 procedimentos. A estimativa é que a medida beneficie 42,5 milhões de consumidores.

As grandes novidades da lista são os medicamentos orais para o tratamento de diversos tipos de câncer. A agência acredita que tal medida irá reduzir o número de internações e proporcionar um maior conforto para os pacientes.

Clique aqui e confira a lista de todos os procedimentos que serão incluídos.

Para visualizar a notícia completa sobre o tema, acesse diretamente o site da ANS, clicando aqui.

Um abraço,

Fernando Vidigal