Medicamento importado: conheça seus direitos no tratamento

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento com medicamento importado? Veja o que é possível fazer para que sua saúde não sofra as consequências

Medicamento Importado

Vivemos em um mundo a cada dia mais globalizado. Uma consequência positiva disso é a possibilidade da troca de experiências entre países, como medicamento importado.

Uma prova clara disso está na área da saúde.

Com a globalização conseguimos ter acesso rápido a diversas pesquisas realizadas ao redor do mundo sobre as mais variadas doenças e seus tratamentos.

Isso acelera a evolução dos medicamentos e aumenta a possibilidade de cura de diversas enfermidades.

E mais, além dos medicamentos evoluírem mais rápido, eles acabam demorando menos para começar a ser comercializados em outros países.

Assim, não é raro vermos novos remédios sendo vendidos no Brasil com origem em todos os cantos do mundo.

Até um medicamento importado começar a ser vendido nas farmácias brasileiras, no entanto, leva um tempo, por precisar passar por diversas questões burocráticas de registro e obter as autorizações necessárias.

Porém, quem está doente não pode esperar todo esse tempo para começar a fazer uso dos remédios.

O tempo muitas vezes é crucial no tratamento e a espera pode ser o fator determinante para impedir a cura.

Por isso, em diversos casos o médico responsável acaba indicando a realização de um tratamento com medicamento importado.

A indicação desses medicamentos pode ser por diversas razões, como, por exemplo:

  • A não existência de produtos similares no Brasil para tratar a doença específica;
  • O tratamento ter uma chance de sucesso muito maior com o medicamento importado em relação ao medicamento nacional;
  • O medicamento importado ser menos agressivo ou mais moderno; etc.

Embora a indicação de medicamento importado por médicos brasileiros não seja uma novidade, os planos de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.) demonstram muita resistência em custear esse tipo de tratamento, sendo infelizmente muito comuns as negativas por parte dos planos.

Os planos costumam alegar, entre outras coisas:

  • Que existem remédios nacionais similares para o tratamento;
  • Que o medicamento não tem autorização para ser comercializado no Brasil (em alguns casos, pois certos remédios têm essa autorização e outros ainda não);
  • Que existe cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento importado, dentre outas causas.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros têm entendido que os planos devem sim arcar com medicamento importado quando a sua necessidade é justificada pelo médico responsável pelo tratamento, e que a negativa dos planos de saúde nesses casos é sim abusiva.

A Justiça mantém esse entendimento inclusive em relação aos medicamentos que ainda não possuem autorização para serem comercializados no Brasil.

Entretanto, é importante aqui fazer uma ressalva.

Recentemente houve uma decisão do STJ no sentido de que, embora os medicamentos importados devam ser custeados pelos planos de saúde mesmo não estando autorizada a sua venda nas farmácias brasileiras, esses remédios precisam, ao menos, terem sido aprovados pela ANVISA, para garantir a segurança de seu uso.

Essa decisão foi diferente das anteriores, havendo muitas decisões no sentido de que não há a necessidade de aprovação prévia da ANVISA.

Entretanto, com essa nova decisão, é importante saber que há a chance de, se o medicamento não possuir essa aprovação, a cobertura por parte do plano não ser autorizada judicialmente.

Lembrando que, para que a Justiça chegue ao entendimento de que o remédio importado deve ser custeado pelo plano de saúde, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  1. Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento com medicamento importado;
  2. Solicitar ao plano de saúde o fornecimento do medicamento indicado por este médico;
  3. Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  4. Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;
  5. Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Se você não conhecer nenhum advogado que possa auxiliar, entre em contato conosco. Temos uma equipe profissional pronta para auxiliar você em questões relacionadas ao plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Saiba mais sobre a cobertura de procedimento estético por planos de saúde

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimentos de cirurgia plástica através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre cirurgias plásticas

Porém, quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estética

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimentos de caráter estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, situações  de retirada do excesso de pele, quando o paciente passou por uma cirurgia de redução de estômago, e em função disso perdeu muito peso e ficou com excesso de pele, o que atrapalha em seu dia a dia ou compromete a sua saúde.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como ler todas as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento e se a cirurgia está relacionada a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa do plano de saúde.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Cirurgia estética: luxo ou procedimento complementar ao tratamento de obesidade?

A cirurgia estética age como um complemento no tratamento da obesidade. Mas, será que os planos de saúde cobrem cirurgias estéticas?

Breast augmentation and abdominal cosmetic surgeries

A cirurgia bariátrica, também chamada de gastroplastia ou ainda de cirurgia de redução do estômago, é utilizada com o objetivo de reduzir o peso de pessoas, desde que preencham determinados requisitos.

Em geral, a Organização Mundial de Saúde (OMS), indica esta cirurgia para pessoas que possuam o Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 35 kg/m² e que tenham outras doenças relacionadas ao sobrepeso, tais como hipertensão arterial, apneia do sono, diabetes, aumento dos níveis de gordura no sangue, dentre outras.

Ela ainda é indicada para indivíduos que possuam IMC maior que 40 kg/m², independentemente de existirem outras doenças associadas.

Existem algumas técnicas cirúrgicas usadas atualmente, mas, em resumo, todas procuram atingir o mesmo objetivo: a redução do peso corporal de pessoas que estejam enquadradas nas hipóteses acima.

O grande problema, para pacientes que realizam estes procedimentos, costuma aparecer após um certo tempo da realização da cirurgia.

Como ocorre, na maioria dos casos, uma grande perda de peso, não é raro que acabe “sobrando pele” nestes pacientes.

Na barriga, os procedimentos mais comuns para corrigir esse resultado de “sobra de pele” são a miniabdominoplastia e a abdominoplastia.

Engana-se quem pensa que tais intervenções, pós-cirurgias bariátricas, são meramente estéticas, estando – portanto – excluídas da cobertura dos planos de saúde.

Embora muitas pessoas não saibam, a pele é o maior órgão do corpo humano, sendo responsável por diversas funções que são vitais.

Dentre elas, temos: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais, que distinguem calor, frio, pressão, dor e tato.

Diante de tal importância, e por possuir tantas funções, é fundamental que a pele esteja bem cuidada e em pleno funcionamento, a fim de se evitar inúmeros problemas de saúde.

Infelizmente, por motivos que parecem ser estritamente financeiros, as operadoras de planos de saúde (Amil, Sul América, Unimed etc.) costumam negar o custeio dos procedimentos para retirar o excesso de pele sob o argumento que eles seriam meramente estéticos.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cirurgia, os tribunais pelo Brasil são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A justiça felizmente compartilha dessa visão, que tais cirurgias não são de forma alguma estéticas, mas estão diretamente relacionadas com a gastroplastia, que pode não atingir todos os seus benefícios sem a retirada de eventual excesso de pele.

Chega a ser incompreensível que tantos planos considerem estas cirurgias como estéticas, alegando que elas servem apenas para se buscar uma perfeição de formas, sem ter o objetivo de tratar doenças ou melhorar funções.

A boa notícia fica por conta da justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam destas intervenções sua realização, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade da cirurgia para retirada do excesso de pele;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você estiver passando por problemas parecidos, entre em contato conosco. Nós podemos ajudá-lo a resolver esse impasse.

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Cirurgia bariátrica deve ser acompanhada de plástica reparadora? Saiba mais e conheça seus direitos

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos.

O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações.

Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum.

Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.

E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.

Legislação

O direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.

Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre.

Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.

Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal.

Em 2013, o Ministério da Saúde definiu novas regras para o tratamento da obesidade.

Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia.

Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.

Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental).

Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.

Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.

A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade.

O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC.

O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica.

Cobertura pela rede pública de saúde é mais ampla

Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), vale a orientação de utilizar a cirurgia bariátrica como último recurso para perder peso.

Assim, antes de se submeter ao procedimento, o paciente deve passar por avaliação clínica e cirúrgica e fazer acompanhamento com equipe multidisciplinar por 2 anos.

Dieta

Durante esse período, o paciente, que deve ter entre 16 e 65 anos, faz uma dieta supervisionada – se a medida não surtir efeito, aí então a cirurgia bariátrica é recomendada.

Assistência

Aprovada a indicação da cirurgia bariátrica, os pacientes recebem assistência integral, o que engloba procedimentos como exames preparatórios, cirurgia e atendimento posterior, incluindo a operação reparadora e orientação nutricional e psicológica.

Corretiva

Outra diferença em relação à rede particular é que o Ministério da Saúde assegura, também, a realização de cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica, através de braquioplastia (retirada do excesso de pele nos braços); mamoplastia (correção da mama); abdominoplastia e dermolipectomia abdominal circunferencial (reparação do abdômen) e dermolipectomia crural (para as coxas).

Está tendo problemas para conseguir realizar procedimentos como cirurgia bariátrica ou plástica reparadora? Entre em contato conosco! Nós podemos ajudar.

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Quer saber se o seu plano de saúde cobre procedimentos estéticos? Fique ligado

Procedimentos estéticos: saiba quando são cobertos pelos planos de saúde

Procedimentos com finalidade estética ou voltados para o bem-estar não são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Mas algumas situações podem suscitar dúvidas. Afinal, o plano de saúde deve cobrir uma cirurgia de miopia? De reconstrução da mama após a retirada de um tumor maligno? De retirada de excesso de pele após a redução do estômago?

Juristas garantem que sim.

A lei brasileira obriga todos os planos de saúde a cobrirem qualquer procedimento voltado para a prevenção ou tratamento de males que afetem comprovadamente a saúde do cliente.

Cirurgias que envolvam algum problema de saúde, ainda que tenham cunho estético, devem ser cobertas.

É o caso das cirurgias reparadoras de deformidades que causem ou que sejam provocadas por doenças.

Incluem-se aí os procedimentos estéticos que possam servir como arma na prevenção ou no tratamento de problemas de saúde.

Previstos pela ANS

Alguns procedimentos desse tipo já são previstos na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regula os planos de saúde.

É o caso da famosa cirurgia bariátrica, que reduz o estômago de quem sofre de obesidade mórbida (índice de massa corporal acima de 40).

Como a obesidade é considerada doença, qualquer procedimento no sentido de tratá-la ou evitar novos problemas decorrentes do excesso de peso deve ser arcado pelo plano.

As cirurgias de correção de miopia e hipermetropia também estão previstas. No primeiro caso, no entanto, o paciente deve ter entre 5,0 e 10,0 graus de miopia, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Já na segunda situação, só podem ser operados os maiores de idade que tiverem até 6,0 graus de hipermetropia, com grau estável há um ano, com ou sem astigmatismo até 4,0 graus.

Outra situação prevista é a cirurgia de reconstrução da mama realizada depois de uma mastectomia radical, que é a retirada total de um seio afetado pelo câncer.

A deformidade, nesse caso, é consequência do tratamento para a doença, e pode, inclusive, levar a danos psicológicos. É considerado algo que mexe com a autoestima da mulher.

Uma situação curiosa é a da drenagem linfática, tratamento muito popular entre as mulheres que querem prevenir ou tratar problemas circulatórios, como as varizes.

Normalmente encarado como procedimento estético, a drenagem é obrigatoriamente coberta quando indicada para o tratamento de problemas na circulação linfática, provocados por doenças como o linfedema ou intervenções cirúrgicas.

Ações judiciais

Muitas vezes, porém, os planos de saúde hesitam em custear tratamentos que não constam na lista de coberturas obrigatórias atualizada anualmente pela ANS, sob a alegação de que eles são puramente estéticos.

Mas pode não ser o caso. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2010, por exemplo, que a cirurgia de retirada de excesso de pele após a operação de redução de estômago deve ser obrigatoriamente coberta pelos planos, ainda que não conste na lista da ANS.

O STJ entende que esse tipo de cirurgia não é meramente estética, mas faz parte do tratamento de obesidade, que deve ser custeado integralmente pelos planos de saúde.

Mesmo porque o excesso de pele pode trazer outros problemas de saúde, como infecções.

Outro caso que costuma ser questionado judicialmente e decidido em favor do cliente dos planos de saúde é o da cirurgia para hipertrofia mamária, quando o aumento excessivo dos seios provoca problemas de coluna na mulher.

Mas, de maneira geral, a via judicial pode ser acionada sempre que o plano se negue a custear procedimentos comprovadamente essenciais para a saúde do cliente.

Isso inclui até mesmo possíveis problemas psiquiátricos provocados por uma deformidade física, por exemplo.

Se o paciente conseguir provar que sua saúde mental ficará comprometida caso não se submeta a determinado tratamento ou cirurgia, o juiz pode decidir em seu favor.

Nesse caso, a ação deve estar muito bem fundamentada com exames e relatórios médicos que confirmem o risco à saúde física ou mental do paciente.

Como o veredito pode demorar anos para sair, é possível ainda entrar com um pedido de liminar, caso o procedimento seja urgente.

Tratamentos prolongados

Além dos tratamentos de saúde com cunho estético, há outras coberturas consideradas obrigatórias, mas que podem suscitar dúvidas nos clientes de planos de saúde.

Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora.

São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista.

O planejamento familiar também está previsto pela regulamentação da ANS. Os planos ambulatoriais são obrigados a custear consultas e atividades educacionais nesse sentido, e até mesmo a colocação do Dispositivo Intra-Uterino Hormonal (DIU).

Os planos que incluem modalidade hospitalar devem ainda cobrir cirurgias de vasectomia e laqueadura de trompas para maiores de 25 anos ou pessoas que tenham, pelo menos, dois filhos vivos.

Confira os temas mais lidos no Blog Lei e Sáude

A fim de facilitar o acesso aos temas mais interessantes tratados neste blog, segue a lista dos posts mais acessados. Ainda tem alguma dúvida? Entre em contato clicando aqui!

Aumento abusivo da mensalidade aos 59 anos.

Cancelamento do plano por falta de pagamento.

Obrigação da cobertura de próteses.

Negativas ilegais de materiais para a cirurgia.

Obrigação de cobertura de cirurgias bariátricas (gastroplastia).

Obrigação de fornecimento de atendimento Home Care.

Cardíaco que precisou de empréstimo bancário para fazer cirurgia será indenizado

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A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça condenou uma cooperativa de serviços médicos da Capital ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, no valor de R$ 15 mil, em benefício de paciente cardíaco que não pôde contar com o amparo do plano de saúde em momento de necessidade.

De acordo com o processo, a ré autorizou as intervenções cirúrgicas de que o consumidor precisava, mas negou o material necessário para a realização dos procedimentos, assim como as sessões de fisioterapia posteriores. Em virtude da urgência e da impossibilidade de arcar com os custos envolvidos, o paciente recorreu a empréstimo bancário.

Em apelação, a cooperativa alegou que a mera negativa da autorização de fornecimento de materiais é incapaz de ensejar dano moral passível de indenização. Sustentou que a recusa se deu com base em cláusula contratual, o que não justifica sua condenação.

Para o desembargador Joel Dias Figueira Júnior, relator da matéria, não se trata de mera recusa na autorização de materiais, mas sim de negativa de cobertura para pessoa com mais de 60 anos que necessitava de cirurgia cardíaca urgente e, sem outra alternativa, teve de socorrer-se ao empréstimo para custear as despesas.

“O objetivo fundamental da adesão ao plano de saúde é ser indenizado pelos custos com o tratamento adequado à cura de moléstia cuja cobertura esteja contratualmente prevista. Desse modo, aquele que o faz assim procede justamente para garantir que não ficará desamparado num momento em que, como se sabe, já se encontra fragilizado”, completou. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2013.081203-4).

 

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Plano de saúde é condenado a indenizar consumidores por próteses cardíacas

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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão que obrigou o Plano de Assistência Complementar de Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (MG) a indenizar consumidores que tiveram de pagar por próteses indispensáveis à realização de cirurgia de angioplastia.

O Ministério Público de Minas Gerais considerou abusiva a cláusula contratual que excluía da cobertura o implante das próteses cardíacas, que à época custavam em torno de R$ 2.500 cada.

Na ação civil pública, o Ministério Público pediu que a seguradora fosse condenada a ressarcir os consumidores lesados, a reformar a cláusula excludente e, ainda, a pagar indenização no valor de R$ 100 mil para o Fundo Municipal de Direitos do Consumidor em razão de dano moral coletivo.

O juízo de primeiro grau reconheceu a nulidade da cláusula excludente, mas julgou improcedentes os pedidos indenizatórios. O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) reformou parte da sentença apenas para atender ao pedido de indenização pelos danos individuais, mas negou a indenização que seria revertida ao fundo municipal.

Relação comum

O acórdão considerou que a ação civil coletiva manejada pelo Ministério Público, prevista no artigo 81 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), oferece uma proteção específica de direitos individuais homogêneos. Daí a negativa ao pagamento de danos morais coletivos.

No recurso especial para o STJ, o Ministério Público insistiu na tese de que também caberia reparação pelos danos morais coletivos.

Com base em precedentes do STJ, o ministro Luis Felipe Salomão, relator, afirmou que o CDC e a Lei 7.347/85, que disciplina a ação civil pública, “aplicam-se reciprocamente naquilo que lhes é compatível, para as ações que digam respeito à violação de interesses individuais homogêneos, coletivos ou difusos, sempre que a situação subjacente disser respeito a direitos do consumidor”.

Ele analisou as diferenças entre essas categorias de direitos e concluiu que a legislação prevê consequências bem distintas a cada espécie de interesses levados a juízo.

Em relação ao caso analisado, Salomão defendeu que, “embora a eventual negativa indevida do plano de saúde possa gerar danos individuais, antecede a essa recusa uma relação jurídica comum a todos os contratantes, que podem ou não vir a sofrer danos pela prática abusiva identificada na ação”.

Prejuízos individuais

Diferentemente do que entendeu o acórdão do TJMG, Salomão considerou que um direito coletivo também foi violado, e não exclusivamente um direito individual homogêneo. Essa violação justifica a condenação imposta à seguradora de ajustar a cláusula ilegal nos contratos para atingir o grupo de segurados de forma idêntica e indivisível e até mesmo os consumidores futuros do plano de saúde.

Contudo, Salomão enfatizou que essa cláusula ilegal não gerou outras consequências lesivas além daquelas experimentadas por quem, concretamente, teve o tratamento embaraçado ou precisou desembolsar os valores ilicitamente sonegados pelo plano. Esses prejuízos, explicou, dizem respeito a direitos individuais homogêneos.

O ministro considerou que não houve dano indenizável de ordem coletiva – cujas vítimas seriam todos os atuais contratantes do plano – nem de ordem difusa – em relação aos indetermináveis futuros contratantes do plano de saúde.

A Turma manteve o acórdão do TJMG, mas com base em fundamentação diversa. Os ministros afastaram o entendimento de que, por se tratar de ação direcionada à tutela de direitos individuais homogêneos, jamais caberia a condenação por danos morais coletivos.

Fonte.

Plano de saúde deve pagar tratamento contra perda de visão

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O plano Bradesco Saúde deve indenizar uma aposentada, de 80 anos, que, mesmo sendo cliente da empresa, teve que pagar por tratamento e medicamentos contra a perda progressiva de visão. Ela desembolsou R$ 9 mil, em 2012, após o plano de saúde negar o pagamento dos exames e dos remédios. A juíza da 21ª Vara Cível de Belo Horizonte, Angelique Ribeiro de Souza, determinou que a empresa devolva à cliente o valor devidamente corrigido.

A empresa alegou que a apólice do plano de saúde não previa a cobertura do medicamento que ela iria utilizar no tratamento. No entanto, a juíza ressaltou jurisprudência sobre o assunto destacando que as empresas de plano de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo do tratamento que será utilizado para alcançar a cura.

A magistrada levou em consideração o relatório médico juntado ao processo que confirma a condição da aposentada e a indicação do tratamento por tempo indeterminado, além dos riscos da não realização dos procedimentos. Segundo os médicos, o método aplicado é o único recurso para o caso da paciente.

Para a magistrada, a cobertura era necessária já que se tratava de doença grave com risco de perda de visão. “O plano de saúde contratado tem a finalidade principal de amparar o paciente quando acometido de alguma patologia, significando o fornecimento de todos os meios disponíveis e indicados pelo médico. Não pode o tratamento ser oferecido pela metade”, disse.

A juíza Angelique Ribeiro de Souza ainda destacou que o plano de saúde não pode limitar o trabalho do médico, nem o direito da paciente a receber o tratamento mais moderno disponível no momento.

 

Por ser de Primeira Instância, cabe recurso da decisão.

 

Acompanhe o andamento deste processo.

Fonte.

 

Plano de saúde é condenado por negar tratamento para paciente

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A cláusula que limita os direitos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do assistido foi considerada abusiva.

A Unimed Fortaleza foi condenada a pagar indenização de R$ 23 mil por negar o fornecimento de stent farmacológico importado para professora. A decisão é da juíza Antônia Neuma Mota Moreira Dias, auxiliando a 17ª Vara Cível do Fórum Clóvis Beviláqua (CE).

Consta nos autos que a paciente passou mal quando visitava parentes na cidade de Mossoró (RN). No hospital, recebeu o diagnóstico de Cardiopatia Isquêmica Miocárdica e foi encaminhada para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). O médico indicou, com urgência, exame de cateterismo, para em seguida colocar dois stents farmacológicos.

Dois dias depois, o plano de saúde autorizou o procedimento, mas não com os stents indicados pelo médico. Disse que, para colocar o material de acordo com a prescrição, a paciente deveria pagar R$ 18 mil. A família então teve de custear o tratamento.

Por conta disso, a cliente ajuizou ação requerendo que a Unimed devolvesse a quantia paga. Além disso, solicitou indenização pelos danos morais sofridos.

Na contestação, a empresa alegou que o contrato firmado entre as partes não possui cobertura para o fornecimento de materiais e medicamentos importados, como os stents farmacológicos. Argumentou ainda que não ficou configurada a conduta ilícita capaz de ensejar reparação moral.

Ao julgar o caso, a magistrada considerou, com base em decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), abusiva a cláusula que limita os direitos necessários ao pleno restabelecimento da saúde do assistido.

“O constrangimento da recusa do plano em arcar com o material necessário é patente, pela evidência da angústia e da ansiedade sofridas pela paciente, enquanto aguardava a autorização que não veio, o que lhe obrigou a se socorrer de parentes e amigos para arcarem com as despesas do material implantado”. Em função disso, determinou a devolução do pagamento feito e indenização moral no valor de R$ 5 mil.

(Processo nº 0006712-83.2008.8.06.0001)

Fonte.