Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Será que existe plano de saúde que cobre procedimento estético? Temos a resposta para você!

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, ou um procedimento estético.

Mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimento estético através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre procedimentos estéticos

Quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estetica

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimento estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

Esta é uma definição da lei que regulamenta os planos de saúde, a Lei 9.656/98.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, por exemplo, situações  de retirada do excesso de pele, no caso da perda de peso por cirurgia bariátrica.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como entender as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento estético e se ele está relacionado a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Veja lista de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir

Quer conhecer um pouco mais dos procedimentos obrigatórios dos planos de saúde? Listamos alguns deles

Procedimentos Obrigatórios

Quer saber quais são os procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir? Fizemos uma lista para que você fique sempre informado.

Próteses e órteses utilizadas nas cirurgias

Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas há o entendimento de que o consumidor tem direito a recebê-las.

O entendimento se estende também aos contratos adaptados. Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.

Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico.

Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

Transplantes

Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes.

Alguns entendimentos consideram ilegal a negativa de realização de transplantes. Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.

Os contratos novos que incluem assistência hospitalar têm de garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, incluindo ainda:

  • As assistenciais com doadores;
  • Os medicamentos utilizados durante a internação;
  • O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
  • As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas há o etendimento que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida.

Nesses casos, provavelmente o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá de recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito.

Cirurgia de correção de miopia ou de hipermetropia

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia.

Existe, também, entendimento que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia.

De acordo com a Resolução Normativa 211/10 a cobertura é obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano.

Os pacientes ainda precisam apresentar miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0 ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0.

Cirurgia de reconstrução de mama

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa.

Hoje, existem alguns entendimentos de que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer.

Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses, admitido pela lei.

Cirurgia de redução de estômago, colocação de cinta elástica e cirurgia de retirada de pele

É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos.

Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento.

Se o tratamento não for estético, mas sim visar à recuperação da saúde, como nos casos  de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Já há decisão judicial neste sentido.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida.

Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Os critérios são:

Colocação de banda gástrica

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
  2. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
  1. Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
  2. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  3. Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
  4. Hábito excessivo de comer doces.

Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras).
  2. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades.
Grupo II
  • Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Dermolipectomia (retirada de excesso de pele)

A cobertura é obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

Além disso, a ocorrência ainda precisa acontecer juntamente com uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

Danos morais em caso de negativa abusiva de tratamento

Foi vítima de uma negativa abusiva de tratamento por parte do plano de saúde? Veja o que fazer

Negativa Abusiva de Tratamento

Sabemos que uma das queixas mais comum entre os consumidores de planos de saúde é a negativa abusiva de tratamento por parte das operadoras de planos de saúde (Amil, Sul América, Unimed etc).

Não é raro encontrar pela internet centenas de usuários indignados por terem tratamentos prescritos por seus médicos negados abusiva e arbitrariamente pelas operadoras, muitas vezes com justificativas totalmente contrárias à lei.

Aquele que já passou por uma situação dessas, ou que tem algum conhecido que vivenciou esta provação, sabe muito bem que uma negativa abusiva de tratamento pode causar inúmeros transtornos, físicos e mentais, tanto ao paciente quanto à sua família.

Nossa jurisprudência (conjunto de julgamentos sobre o mesmo tema) tem o entendimento pacífico de que o descumprimento contratual de uma das partes não é motivo suficiente para justificar uma indenização por danos morais.

No entanto, quando este descumprimento se dá por operadoras de planos de saúde, mais especificamente ao negar um tratamento médico a um consumidor, a jurisprudência entende que existem, sim, danos morais, passíveis de gerar uma indenização.

Isso acontece, pois ao quebrar o contrato e negar um tratamento a operadora está submetendo o consumidor e sua família a dias de injustificada agonia, à espera de um tratamento que poderia devolver ao paciente parte de sua qualidade de vida.

Ora, se passar por tamanha provação e constrangimento, em um momento incrivelmente sensível, lidando com um incidente extremamente devastador, não é causa de danos morais, o que mais poderia ser?

No tocante aos danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que são cabíveis, quando existe a injusta negativa do plano de saúde.

Podemos destacar os seguintes julgados:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE. COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRÓTESE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL.

(…)

  1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita a cobertura de fornecimento de prótese indispensável ao tratamento de saúde.
  2. A recusa indevida à cobertura de cirurgia é causa de danos morais.

(…) (Grifamos)

(AgRg no AREsp n.º 158625–SP 3ª Turma – Rel. Min. João Otávio De Noronha)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZÁVEL. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

1.- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas, mas a modificação da qualificação jurídica dos fatos reconhecidos pelo Acórdão recorrido.

2.- O agravo não trouxe nenhum argumento capaz de modificar a conclusão do julgado, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

3.- Agravo Regimental improvido” (Grifamos)

(AgRg no REsp n.º 1256195-RS 3ª Turma – Rel. Min. Sidnei Beneti)

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Por fim, caso você tenha tido um tratamento negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

1 – Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.

2 – Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.

3 – Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se precisar, entre em contato conosco que podemos ajuda-lo.

Medicamento importado: conheça seus direitos no tratamento

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento com medicamento importado? Veja o que é possível fazer para que sua saúde não sofra as consequências

Medicamento Importado

Vivemos em um mundo a cada dia mais globalizado. Uma consequência positiva disso é a possibilidade da troca de experiências entre países, como medicamento importado.

Uma prova clara disso está na área da saúde.

Com a globalização conseguimos ter acesso rápido a diversas pesquisas realizadas ao redor do mundo sobre as mais variadas doenças e seus tratamentos.

Isso acelera a evolução dos medicamentos e aumenta a possibilidade de cura de diversas enfermidades.

E mais, além dos medicamentos evoluírem mais rápido, eles acabam demorando menos para começar a ser comercializados em outros países.

Assim, não é raro vermos novos remédios sendo vendidos no Brasil com origem em todos os cantos do mundo.

Até um medicamento importado começar a ser vendido nas farmácias brasileiras, no entanto, leva um tempo, por precisar passar por diversas questões burocráticas de registro e obter as autorizações necessárias.

Porém, quem está doente não pode esperar todo esse tempo para começar a fazer uso dos remédios.

O tempo muitas vezes é crucial no tratamento e a espera pode ser o fator determinante para impedir a cura.

Por isso, em diversos casos o médico responsável acaba indicando a realização de um tratamento com medicamento importado.

A indicação desses medicamentos pode ser por diversas razões, como, por exemplo:

  • A não existência de produtos similares no Brasil para tratar a doença específica;
  • O tratamento ter uma chance de sucesso muito maior com o medicamento importado em relação ao medicamento nacional;
  • O medicamento importado ser menos agressivo ou mais moderno; etc.

Embora a indicação de medicamento importado por médicos brasileiros não seja uma novidade, os planos de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.) demonstram muita resistência em custear esse tipo de tratamento, sendo infelizmente muito comuns as negativas por parte dos planos.

Os planos costumam alegar, entre outras coisas:

  • Que existem remédios nacionais similares para o tratamento;
  • Que o medicamento não tem autorização para ser comercializado no Brasil (em alguns casos, pois certos remédios têm essa autorização e outros ainda não);
  • Que existe cláusula contratual excluindo a cobertura de medicamento importado, dentre outas causas.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros têm entendido que os planos devem sim arcar com medicamento importado quando a sua necessidade é justificada pelo médico responsável pelo tratamento, e que a negativa dos planos de saúde nesses casos é sim abusiva.

A Justiça mantém esse entendimento inclusive em relação aos medicamentos que ainda não possuem autorização para serem comercializados no Brasil.

Entretanto, é importante aqui fazer uma ressalva.

Recentemente houve uma decisão do STJ no sentido de que, embora os medicamentos importados devam ser custeados pelos planos de saúde mesmo não estando autorizada a sua venda nas farmácias brasileiras, esses remédios precisam, ao menos, terem sido aprovados pela ANVISA, para garantir a segurança de seu uso.

Essa decisão foi diferente das anteriores, havendo muitas decisões no sentido de que não há a necessidade de aprovação prévia da ANVISA.

Entretanto, com essa nova decisão, é importante saber que há a chance de, se o medicamento não possuir essa aprovação, a cobertura por parte do plano não ser autorizada judicialmente.

Lembrando que, para que a Justiça chegue ao entendimento de que o remédio importado deve ser custeado pelo plano de saúde, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  1. Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento com medicamento importado;
  2. Solicitar ao plano de saúde o fornecimento do medicamento indicado por este médico;
  3. Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  4. Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;
  5. Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Se você não conhecer nenhum advogado que possa auxiliar, entre em contato conosco. Temos uma equipe profissional pronta para auxiliar você em questões relacionadas ao plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Saiba mais sobre a cobertura de procedimento estético por planos de saúde

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimentos de cirurgia plástica através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre cirurgias plásticas

Porém, quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estética

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimentos de caráter estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, situações  de retirada do excesso de pele, quando o paciente passou por uma cirurgia de redução de estômago, e em função disso perdeu muito peso e ficou com excesso de pele, o que atrapalha em seu dia a dia ou compromete a sua saúde.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como ler todas as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento e se a cirurgia está relacionada a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa do plano de saúde.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Cirurgia estética: luxo ou procedimento complementar ao tratamento de obesidade?

A cirurgia estética age como um complemento no tratamento da obesidade. Mas, será que os planos de saúde cobrem cirurgias estéticas?

Breast augmentation and abdominal cosmetic surgeries

A cirurgia bariátrica, também chamada de gastroplastia ou ainda de cirurgia de redução do estômago, é utilizada com o objetivo de reduzir o peso de pessoas, desde que preencham determinados requisitos.

Em geral, a Organização Mundial de Saúde (OMS), indica esta cirurgia para pessoas que possuam o Índice de Massa Corporal (IMC) maior que 35 kg/m² e que tenham outras doenças relacionadas ao sobrepeso, tais como hipertensão arterial, apneia do sono, diabetes, aumento dos níveis de gordura no sangue, dentre outras.

Ela ainda é indicada para indivíduos que possuam IMC maior que 40 kg/m², independentemente de existirem outras doenças associadas.

Existem algumas técnicas cirúrgicas usadas atualmente, mas, em resumo, todas procuram atingir o mesmo objetivo: a redução do peso corporal de pessoas que estejam enquadradas nas hipóteses acima.

O grande problema, para pacientes que realizam estes procedimentos, costuma aparecer após um certo tempo da realização da cirurgia.

Como ocorre, na maioria dos casos, uma grande perda de peso, não é raro que acabe “sobrando pele” nestes pacientes.

Na barriga, os procedimentos mais comuns para corrigir esse resultado de “sobra de pele” são a miniabdominoplastia e a abdominoplastia.

Engana-se quem pensa que tais intervenções, pós-cirurgias bariátricas, são meramente estéticas, estando – portanto – excluídas da cobertura dos planos de saúde.

Embora muitas pessoas não saibam, a pele é o maior órgão do corpo humano, sendo responsável por diversas funções que são vitais.

Dentre elas, temos: regulação térmica, defesa orgânica, controle do fluxo sanguíneo, proteção contra diversos agentes do meio ambiente e funções sensoriais, que distinguem calor, frio, pressão, dor e tato.

Diante de tal importância, e por possuir tantas funções, é fundamental que a pele esteja bem cuidada e em pleno funcionamento, a fim de se evitar inúmeros problemas de saúde.

Infelizmente, por motivos que parecem ser estritamente financeiros, as operadoras de planos de saúde (Amil, Sul América, Unimed etc.) costumam negar o custeio dos procedimentos para retirar o excesso de pele sob o argumento que eles seriam meramente estéticos.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cirurgia, os tribunais pelo Brasil são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A justiça felizmente compartilha dessa visão, que tais cirurgias não são de forma alguma estéticas, mas estão diretamente relacionadas com a gastroplastia, que pode não atingir todos os seus benefícios sem a retirada de eventual excesso de pele.

Chega a ser incompreensível que tantos planos considerem estas cirurgias como estéticas, alegando que elas servem apenas para se buscar uma perfeição de formas, sem ter o objetivo de tratar doenças ou melhorar funções.

A boa notícia fica por conta da justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam destas intervenções sua realização, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade da cirurgia para retirada do excesso de pele;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você estiver passando por problemas parecidos, entre em contato conosco. Nós podemos ajudá-lo a resolver esse impasse.

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Cirurgia bariátrica deve ser acompanhada de plástica reparadora? Saiba mais e conheça seus direitos

Plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica após cirurgia bariátrica?

Usuários de planos de saúde bem sabem: muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

É essa a situação experimentada por pacientes que tiveram a realização da cirurgia reparadora de pele, recomendada após a redução de estômago (cirurgia bariátrica), negada pelas operadoras de saúde.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitos usuários têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

A cirurgia bariátrica resulta em uma grande perda de peso, muitas vezes superior a 50 quilos.

O resultado é o acúmulo de pele flácida, condição que pode provocar mau cheiro, hérnias e infecções bacterianas, entre outras complicações.

Por isso, a recomendação médica de cirurgia para retirada do excesso de pele é bastante comum.

Entretanto, realizar o procedimento na rede particular não é barato: com internação, exames e medicamentos, o custo é de aproximadamente R$ 20 mil.

E é aí que começa o problema, pois alguns planos de saúde não autorizam o procedimento sob a alegação de que a cirurgia tem finalidade estética, o que desobrigaria a operadora a custear o tratamento, como previsto no artigo 10 da lei 9.656/98.

Legislação

O direito à cirurgia reparadora de pele é garantido por lei quando houver prescrição médica; nesses casos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o procedimento.

Trata-se de uma cirurgia plástica reparadora. Se a motivação for meramente estética, o plano de saúde não cobre.

Mas o entendimento da Justiça tem sido de que a operação para retirada de pele é complementar ao tratamento de obesidade mórbida, cuja cobertura é obrigatória.

Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social; o paciente que se submete à bariátrica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

A questão é regulamentada por mais de um dispositivo legal.

Em 2013, o Ministério da Saúde definiu novas regras para o tratamento da obesidade.

Entre os procedimentos médicos previstos está a cirurgia reparadora de pele da barriga pós-bariátrica, chamada de dermolipectomia.

Em janeiro de 2014, a cirurgia passou a integrar também o rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, definido pela ANS.

Entretanto, a agência reguladora e fiscalizadora das operadoras de saúde prevê obrigatoriedade de cobertura somente quando o paciente apresentar excesso de pele no abdome abaixo do umbigo (em forma de avental).

Além disso, o paciente deve apresentar pelo menos uma complicação decorrente do excesso de pele, como infecções bacterianas, candidíase, escoriações, entre outras.

Vale lembrar que essas regras mais recentes englobam apenas planos comercializados a partir de 2 de janeiro de 1999 ou aqueles contratados antes que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Planos que não foram adaptados à lei 9.656/98 ficam sujeitos ao contrato firmado entre usuário e operadora.

A cobertura da bariátrica e da cirurgia reparadora de pele também é devida por força da aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Segundo o CDC, a não cobertura de cirurgias reparadoras decorrentes de procedimentos cobertos, como é o caso da bariátrica, configura abusividade.

O contrato firmado entre segurado e operadora é um contrato de consumo, por isso consigo enquadrar pelo CDC.

O Código proíbe que o fornecedor limite ou se exima de sua responsabilidade; então a operadora não pode negar a cobertura da cirurgia reparadora quando ela é atrelada a um procedimento cuja cobertura é obrigatória, como a bariátrica.

Cobertura pela rede pública de saúde é mais ampla

Pelo Sistema Único de Saúde (SUS), vale a orientação de utilizar a cirurgia bariátrica como último recurso para perder peso.

Assim, antes de se submeter ao procedimento, o paciente deve passar por avaliação clínica e cirúrgica e fazer acompanhamento com equipe multidisciplinar por 2 anos.

Dieta

Durante esse período, o paciente, que deve ter entre 16 e 65 anos, faz uma dieta supervisionada – se a medida não surtir efeito, aí então a cirurgia bariátrica é recomendada.

Assistência

Aprovada a indicação da cirurgia bariátrica, os pacientes recebem assistência integral, o que engloba procedimentos como exames preparatórios, cirurgia e atendimento posterior, incluindo a operação reparadora e orientação nutricional e psicológica.

Corretiva

Outra diferença em relação à rede particular é que o Ministério da Saúde assegura, também, a realização de cirurgia plástica corretiva pós-bariátrica, através de braquioplastia (retirada do excesso de pele nos braços); mamoplastia (correção da mama); abdominoplastia e dermolipectomia abdominal circunferencial (reparação do abdômen) e dermolipectomia crural (para as coxas).

Está tendo problemas para conseguir realizar procedimentos como cirurgia bariátrica ou plástica reparadora? Entre em contato conosco! Nós podemos ajudar.