Planos de Saúde são obrigados a fornencer tratamento para Atrofia Muscular Espinhal (AME)?

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento para AME? Veja no post seus direitos!

Medicamento Importado

Hoje vamos falar sobre a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é uma doença neurodegenerativa caracterizada por causar fraqueza e atrofia muscular progressiva. A AME prejudica os movimentos voluntários mais simples como segurar a cabeça, sentar e andar (https://www.hospitalsaocamilosp.org.br/imprensa/conhe%C3%A7a-o-que-%C3%A9-atrofia-muscular-espinhal-(ame)).

Atualmente, no Brasil, existe um único tipo de tratamento para a AME, a droga chamada Nusinersen (Spinraza), que possibilita a retardar a evolução degenerativa da musculatura.

Diante disto, seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento da AME?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento necessário para a doença, inclusive com o fornecimento da Nusinersen (Spinraza), e que a negativa em casos assim é abusiva.

Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – – Demanda que busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do medicamento Spinraza Nusinersen – Julgamento do recurso não afetado pelo REsp. 1.712-163-SP (já que se cuida de medicamento aprovado pela ANVISA desde o ano de 2017) – Recusa da seguradora, fundada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS – Descabimento – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de AME – Atrofia Muscular Espinhal) – Expressa indicação para utilização do referido medicamento (único comprovadamente eficaz) – Alto custo do tratamento que não constitui entrave para a cobertura que é devida – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1007808-66.2018.8.26.0565; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Nusinersen (Spinraza), ainda mais considerando a raridade e gravidade da doença em questão, que necessita de um rápido tratamento para que se tente evitar sua evolução.

Um boa notícia para os portadores de AME, é a informação recente de que o Sistema Único de Saúde (SUS) irá começar a fornecer o medicamento para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), mas apenas para a doença do tipo 1 (http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame).

Uma notícia ainda melhor é a de que foi aprovada pela FDA (a Anvisa dos Estados Unidos) a terapia genética chamada Zolgensma, que em uma única dose promete resultados contra a AME de todos os tipos.

Resta saber se e quando esta nova droga estará disponível no Brasil, e também se as operadoras irão negar o seu fornecimento.

E você, teve seu tratamento negado? Acesse nosso post sobre o que fazer (https://leiesaude.com/2016/10/27/o-plano-de-saude-negou-meu-tratamento-o-que-devo-fazer/) ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Justiça determina que planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Atendimentos eram limitados a 18 por ano.

A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.

A 25ª Vara Cível da capital paulista acolheu os argumentos do MPF e destacou que a norma editada pelo órgão contraria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regulamentam o setor. Segundo o MPF, um exemplo é a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e fixa como regra a inexistência de limite para a cobertura assistencial. Entre as exceções estão procedimentos específicos como tratamentos experimentais, inseminação artificial e procedimentos odontológicos, mas o texto não trata sobre psicoterapia.

“Chega a ser, não diria cínico, mas, ao menos, ingênuo o argumento de que o limite estabelecido é o mínimo de sessões de psicoterapia que a operadora do plano de saúde está obrigada a oferecer, podendo ela oferecer mais que esse limite”, acrescentou o juiz federal Djalma Moreira Gomes ao tratar da justificativa que a ANS apresentou. “A experiência revela que isso não acontece na prática. As operadoras fazem [no máximo] aquilo que o órgão regulador/fiscalizador lhes impõe, o que é compreensível até em razão de questões de custos e de mercado.”

Com a anulação da restrição aos atendimentos em psicoterapia, a sentença da Justiça determina que a cobertura dos planos corresponda ao número de sessões prescritas pelo profissional de saúde responsável.

A decisão judicial é resultado de uma ação civil pública do MPF proposta no ano passado. O procurador da República Luiz Costa, autor do procedimento, destacou que, além de ilegal, a norma da ANS é inconstitucional por afrontar o direito social à saúde e ir de encontro às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o MPF, “ao indicar um número máximo de sessões por ano, a ANS extrapolou seu poder regulatório e manteve em vigência uma resolução que vai além do que a legislação permite”.

Fonte.

Entre em contato caso precise de ajuda.

Planos de saúde podem negar tratamentos experimentais?

Quer saber se o plano de saúde pode negar tratamentos experimentais? Temos a resposta para você!

Tratamentos experimentais

Não é raro que os usuários de planos de saúde se questionem sobre a obrigatoriedade de arcarem com os custos de um tratamento médico considerado experimental.

A Anvisa define tratamento experimental como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Diante de tais informações, surge a dúvida de quais os direitos dos usuários de planos de saúde, caso o médico recomende um tratamento considerado experimental.

O plano é obrigado a arcar com todos os custos do tratamento? Infelizmente, segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), não.

Recentemente a 4ª Turma do STJ, ao analisar caso em que beneficiário do seguro pedia o custeio de tratamento para câncer não previsto em contrato, entendeu que o plano não poderia ser obrigado a custear o tratamento experimental.

No caso específico, o paciente havia feito todos os tratamentos convencionais contra um câncer em Belo Horizonte, que não surtiram resultado, quando seu médico o orientou a buscar um hospital em São Paulo, que oferecia uma quimioterapia experimental, com medicamentos importados.

O relator da ação, ministro Luís Felipe Salomão, entendeu que o plano de saúde está obrigado a cobrir apenas os tratamentos previstos em contrato, e que esta obrigação não se estende a medicamentos que tenham sua importação ou comercialização vetada pelos órgãos governamentais.

Desta forma, caso você tenha tido um tratamento experimental negado por seu plano de saúde, saiba que infelizmente é difícil reverter esta posição com uma ação judicial.

De qualquer maneira, sempre que você achar que o seu plano de saúde está agindo abusivamente, procure um advogado de sua confiança para que ele oriente quais as melhores soluções para o caso concreto.

Lembramos que não existe um caso igual ao outro, e que em determinadas situações você pode ter mais direitos do que imagina!

Por fim, caso você tenha tido qualquer problema com seu plano de saúde, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se precisar de um advogado, entre em contato conosco.

Taxa de cadastro em plano de saúde é cobrança abusiva?

Você já ouviu falar da taxa de cadastro, contratada em planos de saúde? Saiba se ela é ilegal ou abusiva

Taxa de Cadastro Plano de Saúde

O Ministério Público Federal no Espírito Santo (MPF/ES) enviou recomendação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O objetivo é que o órgão notifique as administradoras de benefícios, empresas responsáveis pela intermediação na contratação de planos de saúde, com atuação no Espírito Santo.

A recomendação é para que deixem de cobrar a chamada “taxa de cadastro” na contratação dos planos pelos consumidores.

A recomendação foi enviada ao diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, Leandro Fonseca da Silva.

No entendimento do MPF, a cobrança da “taxa de cadastro” fere o artigo 6º, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A justificativa é a utilização de métodos comerciais desleais e imposição de práticas abusivas, em detrimento do consumidor.

Esse entendimento foi confirmado pela coordenadoria-geral de Estudos e Monitoramento de Mercado, vinculada ao Ministério da Justiça, que na Nota Técnica nº 4/2016/CGE/DPDC/SENACON, analisa o tema sob dois pontos de vista:

  1. Considerando as administradoras como verdadeiras corretoras de benefícios; ou
  2. Considerando as administradoras como extensão direta das operadoras de planos de saúde, com o envio direto de prepostos ofertando planos de saúde e formalizando contratos diretamente.

Em ambas as situações, o valor cobrado não traz qualquer benefício ao consumidor.

A situação geradora do conflito é que, se é o próprio preposto ou corretor da operadora de plano de saúde que atende ao consumidor, não havendo qualquer intermediação da Administradora, o consumidor estaria tendo que arcar com valores excessivos, o que deve ser evitado, para que não se tenha o enriquecimento ilícito por uma das partes contratantes.

É o que afirma a procuradora Geral da República, Elisandra de Oliveira Olímpio.

Foi dado prazo de 30 dias para que a ANS notifique as Administradoras e envie ao MPF informações sobre quais delas atuam no Espírito Santo e quais cobram a referida “taxa de cadastro”.

O MPF instaurou o inquérito civil público nº 1.17.000.001540/2015-42 para apurar o caso após receber representação em que o consumidor questionava a legalidade da cobrança de “taxa de cadastro”.

Após a análise da forma como essas Administradoras de Benefícios têm atuado no mercado, o entendimento da Procuradoria foi conclusivo quanto à abusividade da cobrança.

Chegamos à essa conclusão porque a sistemática de contratação dos planos de saúde exige, atualmente, do consumidor a submissão a contratos coletivos, quase em sua totalidade, na condição de planos por adesão ou empresariais.

Essa vinculação do consumidor a contratos coletivos dificulta o questionamento direto de cláusulas contratuais, o que pode lesar, frontalmente, o Código de Defesa do Consumidor, como no caso concreto.

Meu plano de saúde deve cobrir o planejamento familiar?

O debate sobre planejamento familiar e cobertura de planos de saúde é grande. Veja, afinal de contas, se você tem esse direito

Planejamento Familiar

O entendimento da ANS de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça.

Em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.

Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal garantiu a um casal que o plano cubra quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade.

O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar.

E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”.

A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.

A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência.

E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade.

Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis.

A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46).

A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais.

Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos.

Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar.

Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo.

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida.

Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento.

A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma.

Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.

A dermatologista Gerusa Vilela tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro.

Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar.

Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático.

É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames.

Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança.

Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9 mil.

Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro.

O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça.

O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos.

Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.

A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade.

Além disso, alega que outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos.

Para a Abramge, todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.

Existe plano de saúde que cubra procedimento estético?

Será que existe plano de saúde que cobre procedimento estético? Temos a resposta para você!

procedimento-estetico

Quando não estamos satisfeitos com algo da nossa aparência, logo pensamos em uma reparação cirúrgica, ou um procedimento estético.

Mas será que tem plano de saúde que cobre cirurgia plástica?

A verdade é que os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias de caráter estético, mas em alguns casos é possível fazer procedimento estético através do plano de saúde.

Por isso, muitas pessoas possuem dúvidas sobre este assunto.

A primeira coisa que é necessário saber é que nem todos os planos são iguais, apesar de existirem regras comuns, cada plano pode ter as suas próprias.

Situações em que o plano de saúde cobre procedimentos estéticos

Quando se tem dúvida sobre a probabilidade de um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é muito fácil saná-la.

Basta se perguntar se ela é por uma questão de saúde ou puramente estética.

Veja como isso pode se diferenciar e em que situações temos um plano de saúde que cobre cirurgia plástica.

Saúde versus estetica

Muitas pessoas já conseguiram realizar procedimento estético através do plano de saúde.

Mas é necessário saber que o plano só libera a cobertura deste tipo de atendimento quando ele for relacionado a uma questão de saúde.

Esta é uma definição da lei que regulamenta os planos de saúde, a Lei 9.656/98.

É visto como casos relacionados com saúde, e precisam de cobertura do plano, por exemplo, situações  de retirada do excesso de pele, no caso da perda de peso por cirurgia bariátrica.

Inclusive, a própria cirurgia bariátrica já entrou no rol de cirurgia com cobertura dos planos de saúde, já que a obesidade é considerada uma doença.

Além disso, em caso de mastectomia, é possível fazer a reconstrução da mama com cobertura do plano de saúde.

Conheça o seu plano de saúde

Alguns planos de saúde estão sendo oferecidos com a promessa de cobrir procedimentos estéticos.

Porém, antes de contratar um plano de saúde, é necessário conhecer muito bem a proposta da operadora, assim como entender as cláusulas que estão sendo contratadas.

O que este tipo de plano pode cobrir são apenas as consultas, exames e internação hospitalar, como a maioria dos outros planos.

Se você quer se tem um plano de saúde que cobre cirurgia plástica, é preciso ver se no seu contrato consta algo relacionado a cobertura deste tipo de procedimento estético e se ele está relacionado a uma necessidade de saúde.

Outras alternativas

O plano de saúde que cobre cirurgia plástica o faz em alguns casos, mas quando a necessidade não é devidamente comprovada, pode haver a negativa.

Provar que você necessita de um procedimento estético, já que este problema está prejudicando sua saúde pode ser uma tarefa um tanto difícil.

Se você receber a negativa do seu plano de saúde, pode procurar meios judiciais para garantir os seus direitos.

Existem muitos casos em que a justiça determinou a realização deste tipo de procedimento através do plano.

Veja se este é o seu caso e corra atrás dos seus direitos. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Veja lista de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir

Quer conhecer um pouco mais dos procedimentos obrigatórios dos planos de saúde? Listamos alguns deles

Procedimentos Obrigatórios

Quer saber quais são os procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir? Fizemos uma lista para que você fique sempre informado.

Próteses e órteses utilizadas nas cirurgias

Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas há o entendimento de que o consumidor tem direito a recebê-las.

O entendimento se estende também aos contratos adaptados. Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.

Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico.

Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

Transplantes

Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes.

Alguns entendimentos consideram ilegal a negativa de realização de transplantes. Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.

Os contratos novos que incluem assistência hospitalar têm de garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, incluindo ainda:

  • As assistenciais com doadores;
  • Os medicamentos utilizados durante a internação;
  • O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
  • As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas há o etendimento que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida.

Nesses casos, provavelmente o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá de recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito.

Cirurgia de correção de miopia ou de hipermetropia

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia.

Existe, também, entendimento que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia.

De acordo com a Resolução Normativa 211/10 a cobertura é obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano.

Os pacientes ainda precisam apresentar miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0 ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0.

Cirurgia de reconstrução de mama

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa.

Hoje, existem alguns entendimentos de que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer.

Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses, admitido pela lei.

Cirurgia de redução de estômago, colocação de cinta elástica e cirurgia de retirada de pele

É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos.

Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento.

Se o tratamento não for estético, mas sim visar à recuperação da saúde, como nos casos  de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Já há decisão judicial neste sentido.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida.

Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Os critérios são:

Colocação de banda gástrica

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
  2. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
  1. Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
  2. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  3. Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
  4. Hábito excessivo de comer doces.

Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras).
  2. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades.
Grupo II
  • Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Dermolipectomia (retirada de excesso de pele)

A cobertura é obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

Além disso, a ocorrência ainda precisa acontecer juntamente com uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.