ANS inclui exame para detecção de Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios

Em vista da pandemia que estamos vivendo, a ANS agiu rapidamente e determinou que os planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) devem custear exames para detecção do novo Coronavírus, como veremos na íntegra da notícia publicada no site do órgão.

Porém isso não significa que todos devem sair correndo para fazer o exame pelo seu plano, existem diretrizes e protocolos que determinam aqueles que devem realizar o teste, e seu plano só será obrigado a arcar com ele caso existe uma expressa indicação médica!

Caso tenha tido seu exame negado, conheça seus direitos em nosso post sobre o tema! Ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Agora confira a notícia publicada pela ANS:

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, na tarde desta quinta-feira (12/03), em reunião extraordinária, a inclusão do exame de detecção do Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. A Resolução Normativa foi publicada no Diário Oficial da União e entra em vigor nesta sexta-feira (13/03), data de sua publicação.

Clique aqui e confira a Resolução Normativa nº 453.

O teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

A ANS orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar sua operadora de plano de saúde, para informações sobre o local mais adequado para a realização de exame ou para esclarecimento de dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento da doença.

Considerando que o conhecimento sobre a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em construção, os protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo, o que poderá alterar a indicação dos casos para realização do exame com cobertura obrigatória.

A ANS esclarece que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial, hospitalar).

Sobre o exame

O exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização).

A cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde. Ressalta-se novamente que, uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em processo de consolidação, à medida que novas evidências forem disponibilizadas, a tecnologia e sua diretriz poderão ser revistas, a qualquer tempo.

Planos de Saúde são Obrigados a Fornecer Synagis (Palivizumabe)?

 

Hoje vamos falar sobre um tratamento muito conhecido de mães e pais de prematuros, e também de bebês cardiopatas, a famosa Syganis.

Synagis (palivizumabe) é destinado à prevenção de doença grave do trato respiratório inferior, causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em pacientes pediátricos com alto risco para doença por VSR.

O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecções das vias respiratórias e pulmões em recém-nascidos e crianças pequenas, e um de muitos vírus que podem causar bronquiolite (infecção dos brônquios, nos pequenos tubos respiratórios dos pulmões). Outras causas de bronquiolite são influenza, vírus para influenza ou adenovírus (Fonte).

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o palivizumabe para crianças com menos de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; e para crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada (Fonte).

Em geral, os planos se saúde seguem os mesmos parâmetros para autorizar a aplicação do medicamento. No entanto, existem alguns casos em que as crianças não se enquadram nos critérios definidos pelo SUS, mas ainda assim existe a indicação médica para que ela receba o tratamento. Nestes casos – e mesmo em alguns que se enquadram nos critérios – não é raro que as operadoras de saúde se neguem a custear o medicamento.

Então fica a pergunta: Seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento com palivizumabe, e que sua recusa, mediante prescrição médica, é abusiva.
Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Danos Morais – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento “PALIVIZUMABE” e condenar a ré ao pagamento de danos morais pela recusa indevida – Sentença de parcial procedência – Alegação de que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida – Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recurso desprovido. ”
(TJSP; Apelação Cível 1012685-52.2018.8.26.0564; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Synagis (palivizumabe), ainda mais considerando a gravidade da doença em questão.

Além disso, também é dever do Estado fornecer o medicamente, deste que, obviamente, exista a indicação de médico especialista (pediatra/neonatologista).

Sendo assim, caso exista a prescrição do medicamento e você teve seu pedido negado pelo plano de saúde ou pelo Estado, busque seus direitos!

E você, teve seu tratamento negado? Acesso nosso Post Tratamento Negado ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Planos de Saúde são obrigados a fornencer tratamento para Atrofia Muscular Espinhal (AME)?

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento para AME? Veja no post seus direitos!

Medicamento Importado

Hoje vamos falar sobre a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é uma doença neurodegenerativa caracterizada por causar fraqueza e atrofia muscular progressiva. A AME prejudica os movimentos voluntários mais simples como segurar a cabeça, sentar e andar (https://www.hospitalsaocamilosp.org.br/imprensa/conhe%C3%A7a-o-que-%C3%A9-atrofia-muscular-espinhal-(ame)).

Atualmente, no Brasil, existe um único tipo de tratamento para a AME, a droga chamada Nusinersen (Spinraza), que possibilita a retardar a evolução degenerativa da musculatura.

Diante disto, seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento da AME?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento necessário para a doença, inclusive com o fornecimento da Nusinersen (Spinraza), e que a negativa em casos assim é abusiva.

Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – – Demanda que busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do medicamento Spinraza Nusinersen – Julgamento do recurso não afetado pelo REsp. 1.712-163-SP (já que se cuida de medicamento aprovado pela ANVISA desde o ano de 2017) – Recusa da seguradora, fundada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS – Descabimento – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de AME – Atrofia Muscular Espinhal) – Expressa indicação para utilização do referido medicamento (único comprovadamente eficaz) – Alto custo do tratamento que não constitui entrave para a cobertura que é devida – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1007808-66.2018.8.26.0565; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Nusinersen (Spinraza), ainda mais considerando a raridade e gravidade da doença em questão, que necessita de um rápido tratamento para que se tente evitar sua evolução.

Um boa notícia para os portadores de AME, é a informação recente de que o Sistema Único de Saúde (SUS) irá começar a fornecer o medicamento para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), mas apenas para a doença do tipo 1 (http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame).

Uma notícia ainda melhor é a de que foi aprovada pela FDA (a Anvisa dos Estados Unidos) a terapia genética chamada Zolgensma, que em uma única dose promete resultados contra a AME de todos os tipos.

Resta saber se e quando esta nova droga estará disponível no Brasil, e também se as operadoras irão negar o seu fornecimento.

E você, teve seu tratamento negado? Acesse nosso post sobre o que fazer (https://leiesaude.com/2016/10/27/o-plano-de-saude-negou-meu-tratamento-o-que-devo-fazer/) ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Justiça determina que planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Atendimentos eram limitados a 18 por ano.

A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.

A 25ª Vara Cível da capital paulista acolheu os argumentos do MPF e destacou que a norma editada pelo órgão contraria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regulamentam o setor. Segundo o MPF, um exemplo é a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e fixa como regra a inexistência de limite para a cobertura assistencial. Entre as exceções estão procedimentos específicos como tratamentos experimentais, inseminação artificial e procedimentos odontológicos, mas o texto não trata sobre psicoterapia.

“Chega a ser, não diria cínico, mas, ao menos, ingênuo o argumento de que o limite estabelecido é o mínimo de sessões de psicoterapia que a operadora do plano de saúde está obrigada a oferecer, podendo ela oferecer mais que esse limite”, acrescentou o juiz federal Djalma Moreira Gomes ao tratar da justificativa que a ANS apresentou. “A experiência revela que isso não acontece na prática. As operadoras fazem [no máximo] aquilo que o órgão regulador/fiscalizador lhes impõe, o que é compreensível até em razão de questões de custos e de mercado.”

Com a anulação da restrição aos atendimentos em psicoterapia, a sentença da Justiça determina que a cobertura dos planos corresponda ao número de sessões prescritas pelo profissional de saúde responsável.

A decisão judicial é resultado de uma ação civil pública do MPF proposta no ano passado. O procurador da República Luiz Costa, autor do procedimento, destacou que, além de ilegal, a norma da ANS é inconstitucional por afrontar o direito social à saúde e ir de encontro às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o MPF, “ao indicar um número máximo de sessões por ano, a ANS extrapolou seu poder regulatório e manteve em vigência uma resolução que vai além do que a legislação permite”.

Fonte.

Entre em contato caso precise de ajuda.

Planos de saúde podem negar tratamentos experimentais?

Quer saber se o plano de saúde pode negar tratamentos experimentais? Temos a resposta para você!

Tratamentos experimentais

Não é raro que os usuários de planos de saúde se questionem sobre a obrigatoriedade de arcarem com os custos de um tratamento médico considerado experimental.

A Anvisa define tratamento experimental como aquele que emprega fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas cuja segurança, eficácia e esquema de utilização ainda sejam objeto de pesquisas, ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país, bem como, aqueles considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina, ou o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Diante de tais informações, surge a dúvida de quais os direitos dos usuários de planos de saúde, caso o médico recomende um tratamento considerado experimental.

O plano é obrigado a arcar com todos os custos do tratamento? Infelizmente, segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), não.

Recentemente a 4ª Turma do STJ, ao analisar caso em que beneficiário do seguro pedia o custeio de tratamento para câncer não previsto em contrato, entendeu que o plano não poderia ser obrigado a custear o tratamento experimental.

No caso específico, o paciente havia feito todos os tratamentos convencionais contra um câncer em Belo Horizonte, que não surtiram resultado, quando seu médico o orientou a buscar um hospital em São Paulo, que oferecia uma quimioterapia experimental, com medicamentos importados.

O relator da ação, ministro Luís Felipe Salomão, entendeu que o plano de saúde está obrigado a cobrir apenas os tratamentos previstos em contrato, e que esta obrigação não se estende a medicamentos que tenham sua importação ou comercialização vetada pelos órgãos governamentais.

Desta forma, caso você tenha tido um tratamento experimental negado por seu plano de saúde, saiba que infelizmente é difícil reverter esta posição com uma ação judicial.

De qualquer maneira, sempre que você achar que o seu plano de saúde está agindo abusivamente, procure um advogado de sua confiança para que ele oriente quais as melhores soluções para o caso concreto.

Lembramos que não existe um caso igual ao outro, e que em determinadas situações você pode ter mais direitos do que imagina!

Por fim, caso você tenha tido qualquer problema com seu plano de saúde, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se precisar de um advogado, entre em contato conosco.

Taxa de cadastro em plano de saúde é cobrança abusiva?

Você já ouviu falar da taxa de cadastro, contratada em planos de saúde? Saiba se ela é ilegal ou abusiva

Taxa de Cadastro Plano de Saúde

O Ministério Público Federal no Espírito Santo (MPF/ES) enviou recomendação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O objetivo é que o órgão notifique as administradoras de benefícios, empresas responsáveis pela intermediação na contratação de planos de saúde, com atuação no Espírito Santo.

A recomendação é para que deixem de cobrar a chamada “taxa de cadastro” na contratação dos planos pelos consumidores.

A recomendação foi enviada ao diretor de Normas e Habilitação de Operadoras da ANS, Leandro Fonseca da Silva.

No entendimento do MPF, a cobrança da “taxa de cadastro” fere o artigo 6º, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

A justificativa é a utilização de métodos comerciais desleais e imposição de práticas abusivas, em detrimento do consumidor.

Esse entendimento foi confirmado pela coordenadoria-geral de Estudos e Monitoramento de Mercado, vinculada ao Ministério da Justiça, que na Nota Técnica nº 4/2016/CGE/DPDC/SENACON, analisa o tema sob dois pontos de vista:

  1. Considerando as administradoras como verdadeiras corretoras de benefícios; ou
  2. Considerando as administradoras como extensão direta das operadoras de planos de saúde, com o envio direto de prepostos ofertando planos de saúde e formalizando contratos diretamente.

Em ambas as situações, o valor cobrado não traz qualquer benefício ao consumidor.

A situação geradora do conflito é que, se é o próprio preposto ou corretor da operadora de plano de saúde que atende ao consumidor, não havendo qualquer intermediação da Administradora, o consumidor estaria tendo que arcar com valores excessivos, o que deve ser evitado, para que não se tenha o enriquecimento ilícito por uma das partes contratantes.

É o que afirma a procuradora Geral da República, Elisandra de Oliveira Olímpio.

Foi dado prazo de 30 dias para que a ANS notifique as Administradoras e envie ao MPF informações sobre quais delas atuam no Espírito Santo e quais cobram a referida “taxa de cadastro”.

O MPF instaurou o inquérito civil público nº 1.17.000.001540/2015-42 para apurar o caso após receber representação em que o consumidor questionava a legalidade da cobrança de “taxa de cadastro”.

Após a análise da forma como essas Administradoras de Benefícios têm atuado no mercado, o entendimento da Procuradoria foi conclusivo quanto à abusividade da cobrança.

Chegamos à essa conclusão porque a sistemática de contratação dos planos de saúde exige, atualmente, do consumidor a submissão a contratos coletivos, quase em sua totalidade, na condição de planos por adesão ou empresariais.

Essa vinculação do consumidor a contratos coletivos dificulta o questionamento direto de cláusulas contratuais, o que pode lesar, frontalmente, o Código de Defesa do Consumidor, como no caso concreto.

Meu plano de saúde deve cobrir o planejamento familiar?

O debate sobre planejamento familiar e cobertura de planos de saúde é grande. Veja, afinal de contas, se você tem esse direito

Planejamento Familiar

O entendimento da ANS de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça.

Em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.

Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal garantiu a um casal que o plano cubra quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade.

O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar.

E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”.

A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.

A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência.

E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade.

Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis.

A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46).

A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país.

A presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais.

Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos.

Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar.

Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo.

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida.

Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento.

A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma.

Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.

A dermatologista Gerusa Vilela tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro.

Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar.

Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático.

É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames.

Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança.

Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9 mil.

Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro.

O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça.

O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos.

Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.

A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade.

Além disso, alega que outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos.

Para a Abramge, todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento.