Negativa abusiva de cobertura de tratamentos experimentais

Você sabia que a sua operadora de plano de saúde não pode negar um procedimento alegando que este é experimental ou que não está previsto no rol de procedimentos da ANS?

Não é raro que as operadoras se neguem a custear algum tratamento ou cirurgia alegando uma das hipóteses acima, porém deve o consumidor saber que este tipo de negativa é abusiva e que, em caso de prescrição médica, o seu plano tem o dever de oferecê-lo.

Tem sido este o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), que inclusive editou uma súmula sobre o assunto, a Súmula 102.

Infelizmente, por não contar com informações adequadas, muitas vezes o consumidor acaba aceitando as justificativas de seu plano, e optando por pagar do próprio bolso ou por um procedimento coberto pelo seu plano. Logo, a negação torna-se um negócio lucrativo para as operadoras, visto que poucos irão reclamar pelo tratamento que tem direito!

Por isso, caso tenha tido algum procedimento ou tratamento negado sob esta alegação, procure um advogado de sua confiança e busque os seus direitos.

Ficou com dúvidas? Tem alguma crítica ou sugestão? Fique à vontade para deixar um comentário ou entrar contato.

Descredenciamento de hospitais

Tenho percebido um grande número de reclamações sobre o descredenciamento de hospitais. A cada dia aparecem novas histórias de usuários de planos de saúde que, ao precisarem de atendimento médico, se dirigem ao hospital que estavam acostumados e, para sua surpresa, descobrem que este não atende mais o seu plano.

Muitas vezes contratamos um determinado plano por este contar com determinado hospital, em que temos confiança e que é de fácil acesso. Mas quando é necessário utilizar, temos a frustração do descredenciamento.

A lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) abre a possibilidade de substituição dos hospitais credenciados, porém para que isso ocorra, deve o plano de saúde substituir o hospital por outro equivalente e comunicar os consumidores com 30 dias de antecedência.

Se o plano de saúde não fizer isto, o consumidor continua tendo direito ao tratamento no hospital descredenciado. O que tem ocorrido na prática é o paciente arcar com os custos do tratamento e depois buscar o ressarcimento dos valores gastos na justiça.

Caso isso ocorra com você, lembre-se de guardar todos os comprovantes e recibos, e fique atento ao prazo para buscar os seus direitos.

Prazos Máximos para Atendimento

Você sabia que o seu plano de saúde deve cumprir prazos máximos para agendar consultas e exames? É o que diz a Resolução Normativa 259 da ANS.

O prazo pode variar entre 3 (três) e 21 (vinte e um) dias úteis, dependendo da complexidade de cada exame/consulta. Nos casos de urgência e emergência o atendimento deve ser imediato.

Tentou marcar um exame/consulta e não conseguiu? O plano não tem agenda disponível para atendê-lo dentro do prazo? Entre em contato com o SAC ou setor de agendamento e explique a situação. Caso ela não seja resolvida, anote o número de protocolo da ligação e faça uma reclamação para a ANS (pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site).

Ainda tem dúvidas ou quer saber os prazos máximos para cada exame/consulta? Acesse aqui.

Um abraço,

Fernando Vidigal

Negativa de Atendimento

Boa tarde!

Sabemos que é muito comum que planos de saúde recusem exames e procedimentos, e quando o usuário do plano tenta descobrir o motivo da negativa, não consegue.

A boa notícia é que desde o dia 7 de maio deste ano vigora a Resolução Normativa 319 da ANS, que determina que a operadora do plano deve justificar a negativa ao paciente em linguagem clara e num período máximo de 48 horas. A justificativa deve conter a cláusula do contrato ou artigo de lei que foi usado para negar o atendimento.

E é você quem escolhe a forma que receberá a resposta, podendo optar entre email ou correspondência normal. Mas é importante dizer que o pedido da justificativa também deve ser feito por escrito.

Caso você não receba a justificativa em até 48 horas, sua operadora fica sujeita a uma multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Mas lembre que para isso acontecer é necessário denunciar para a ANS.

Por isso exija seu direito de saber os motivos de ter algum procedimento negado e, caso não tenha sucesso, denuncie sua operadora!

Um abraço,

Fernando Vidigal