Meu plano de saúde pode cancelar o contrato?

Você sabia que o plano de saúde não pode cancelar o contrato? Fique por dentro de seus direitos!

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Os contratos novos, isto é, aqueles firmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor ou pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano.

A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias e se foi notificado até o 50º dia de inadimplência.

No período de 12 meses, os dias de atraso podem ser somados. No entanto, a lei não permite que a empresa cancele o plano na hipótese em que o segurado se encontre internado.

Para os contratos antigos, não há uma norma específica.

O consumidor deve atentar para o que diz o documento assinado. Se o contrato impuser regra abusiva como, por exemplo, estipular que “o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato”, o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos.

Nos casos em que o contrato não estabeleça regra nenhuma sobre o cancelamento, devem ser aplicadas as regras dispostas na Lei 9.656/98.

As rescisões unilaterais ocorrem com maior frequência nos planos coletivos – a maioria dos contratos.

O mais grave é que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estarão sujeitos, já que nesse tipo de plano os direitos são reduzidos.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato.

A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa.

De acordo com a legislação, nos planos coletivos, o empregador, sindicato ou associação podem rescindir o contrato com a operadora.

Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado poderá manter o vínculo com a operadora, mas deverá arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante.

Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor veda a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras, mesmo sendo o contrato coletivo.

Em todo caso, se você tiver ou teve problemas desse tipo com o seu plano de saúde (seja coletivo ou individual), procure um advogado de confiança para saber mais sobre seus direitos.

Se quiser, você ainda pode entrar em contato conosco e mandar a sua dúvida para que possamos ajudá-lo.

É muito importante que você, consumidor de plano de saúde, tenha seus direitos assegurados.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

Você conhece os seus direitos quando o assunto é fertilidade? Veja o que fazer caso você precise de tratamento para fertilidade e dependa do plano de saúde

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

A infertilidade é, em geral, definida como a incapacidade de um casal de alcançar a concepção ou levar uma concepção até o final após um 1 ou mais de relações sexuais regulares, sem proteção contraceptiva.

Existem diversos fatores que podem causar a infertilidade, sendo que ela afeta homens e mulheres igualmente, podendo ser verificada em qualquer idade.

Hoje, sabemos que 30% dos empecilhos são femininos, 30% masculinos, 25% comuns a ambos e 15% indeterminados.

A grande dúvida dos consumidores de planos de saúde, que desejam ter filhos e sofrem com este grande problema, é: meu plano de saúde deve cobrir os procedimentos e tratamentos para infertilidade?

A lei que define as regras para os planos de saúde prevê, desde 2009, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, sem, porém, detalhar quais procedimentos seriam obrigatórios.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

Infelizmente esta definição não é de muita ajuda para delimitar exatamente o que está incluído nas obrigações dos planos de saúde e o que não está.

Diante destas dúvidas, não é nem um pouco incomum que os planos de saúde neguem todo e qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, sob a alegação de que eles não estariam inclusos no rol de cobertura obrigatório previsto pela ANS.

Em razão destas inúmeras e abusivas negativas, os consumidores de planos de saúde não veem outra saída senão ingressar com uma ação judicial, com o objetivo de obrigar os planos a custear os tratamentos recomendados pelos médicos.

Diante disto, devemos analisar como a Justiça vem julgando casos relativos a estes tipos de negativas por parte dos planos de saúde.

Em resumo, os tribunais têm entendido que os planos não podem negar qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, incluindo a fertilização “in vitro”, levando em consideração que a infertilidade é tida como uma doença.

Também é levado em conta o fato de que a lei que regulamenta os planos de saúde prevê, expressamente, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, e quem tem o poder de decidir qual o melhor tratamento em cada caso é o médico que acompanha o paciente.

Ainda, os tribunais entendem que o direito de constituir família é uma garantia constitucional, e que até mesmo o Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer os tratamentos necessários para todos os pacientes que se encontrem nessa situação possam formar uma família.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obtenha junto ao médico de sua confiança o diagnóstico da infertilidade;
  • Solicitar ao plano de saúde o tratamento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicite, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entre em contato com a ANS, e formalize uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Você está preocupado com o reajuste do plano de saúde? Aqui está uma informação importante sobre o reajuste

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Como se não fossem suficientes os inúmeros casos de falhas no sistema de Saúde, seja eles privados ou não, fato recorrente da prestação desse serviço, e que deixa muita gente sem saída, são os abusivos reajustes realizados pelas seguradoras aos planos coletivos.

E isso ocorre porque não existe um limite fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para as correções, como é feito com os planos individuais.

Geralmente, são levados em consideração na hora de cobrar o reajuste anual do consumidor fatores como a sinistralidade, ou seja, quanto mais pessoas utilizarem o plano de saúde, e quanto mais custosos forem os procedimentos, como internações e cirurgias, maior o seu custo no ano seguinte.

Outro ponto considerado pelas seguradoras é o volume de participantes do plano coletivo, pois quanto menor ele for, maior o valor para quem estiver no grupo.

Como se não bastasse, ainda entram na conta as correções por faixas etárias, em que quanto mais idade as pessoas tiverem, mais se paga pelo seguro saúde.

Ocorre que esses reajustes são, por vezes, excessivos, e superam em muito a inflação do ano.

É comum ver correções de planos corporativos na casa dos 30% ou 40%, sendo que o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor) de 2015, para se ter ideia, terminou em 10,67% – maior percentual desde 2002.

Problemas do tipo são resolvidos somente na Justiça, especialmente se a operadora não for comprovado minuciosamente, e de forma clara ao consumidor.

Depois que a lei regulamentou os planos de saúde e a ANS cada vez mais cria normas para planos individuais, as empresas querem fugir dessas regras, reduzindo a oferta dessa modalidade e compensando com valores arbitrários nos planos coletivos.

Ainda, obteve a devolução dos valores pagos.

Outro caso que conseguiu reverter foi pela manutenção de valor pago por aposentado, que estava pagando o triplo do valor quando a companhia pela qual se aposentou mudou de operadora.

Quando a pessoa fica mais de 10 anos em uma empresa e contribui para um mesmo plano ao longo desse tempo, ela tem o direito ao benefício nas mesmas condições de quando se aposentou.

Mas, quando a empresa muda de convênio, há sempre uma discussão. Essa mudança não deve afetar o idoso.

De acordo com dados da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), até setembro havia 48,3 milhões de beneficiários de assistência médica no Brasil.

Em um ano, houve a perda de 3,06% deles, o mesmo que 1,52 milhões a menos de usuários a menos.

Do total, 9,4 milhões eram de planos individuais ou familiares, 38,6 milhões nos coletivos, 32 milhões nos coletivos empresariais, 6,5 milhões nos coletivos por adesão e 9.468 nos coletivos não identificados.

Segundo a ANS, os reajustes de planos de saúde devem estar previstos no contrato assinado pelo consumidor ou pela empresa contratante.

Nos regulamentados (contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998), podem ser aplicados reajustes anuais por variação de custos, que são determinados pela ANS no caso de planos individuais ou monitorados pela agência no caso de planos coletivos; e também os reajustes por variação de faixa etária, que devem igualmente estar previstos nos contratos firmados com as pessoas físicas ou jurídicas.

Neste ano, para o período compreendido entre maio de 2016 e abril de 2017, o reajuste máximo autorizado pela ANS foi 13,57%, a ser aplicado no mês de aniversário do contrato dos planos individuais médico-hospitalares regulamentados ou adaptados.

Quanto aos planos coletivos empresariais ou por adesão com mais de 30 vidas, a agência afirma que o percentual máximo é definido entre as duas pessoas jurídicas: contratante e contratada.

Com menos de 30 beneficiários (pool de risco), as operadoras devem definir único índice de reajuste para todos esses contratos de sua carteira, conforme a Resolução Normativa 309/2012.

Isso por que, nesses contratos, a pessoa jurídica contratante não tem tanto poder de negociação junto às operadoras, uma vez que seus contratos estão sujeitos a carências – esta é uma medida da ANS para proteger os beneficiários desses contratos, exigindo o seu agrupamento.

A ANS esclarece ainda que, desde a publicação do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, não é mais permitida a aplicação de reajuste por faixa etária após 59 anos.

Consumidor deve se atentar e questionar as mudanças

Tanto na hora de aderir a um plano, quanto na hora de arcar com o reajuste, o consumidor deve ficar atento a série de fatores.

Recebemos muitas reclamações. O maior problema está no reajuste. Mesmo que haja um teto para alguns casos, ainda não existe regulação para planos coletivos.

Entre as dicas dadas estão verificar, na composição dos valores, o que foi a correção e o que o cliente está de fato pagando.

São muitas questões que precisam ser levadas em conta, em último caso o consumidor pode procurar os órgãos de defesa do consumidor. Antes disso, porém, é preciso questionar a operadora.

Os altos valores cobrados pelo atendimento sempre afetam o consumidor, por isso é necessário que a empresa tenha planilha de custos para que o cliente possa ver o que ele está pagando.

Mesmo com a demonstração, é recomendável ficar atento com o percentual abusivo e sem justificativa.

Jairo Guimarães destaca que os cuidados devem começar antes de contratar o plano.

É bom verificar no site da ANS o histórico do plano e se não há nenhuma punição pelo serviço prestado, além de pesquisar reclamações e resoluções dos problemas.

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

Para usuários e especialistas, exigência invade privacidade e dificulta ressarcimento

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

A requisição do médico e o recibo comprovando o valor pago podem não ser mais suficientes para que o usuário de planos de saúde faça jus ao reembolso de exames ou outros procedimentos clínicos.

Cresce o número de operadoras que exigem de seus beneficiários a apresentação do laudo do exame para o pagamento.

O procedimento, além de ser encarado como mais um obstáculo para o cumprimento de um direito estabelecido em contrato, é considerado por consumidores e especialistas invasão de privacidade e quebra de sigilo médico.

Representantes das empresas alegam, no entanto, que a exigência está ligada ao combate a fraudes e desperdícios.

O servidor público Roberto Diez Cortez se viu nesta situação quando sua mulher passou por uma cirurgia para retirada da vesícula.

Antes do procedimento, devidamente autorizado pela NotreDame Intermédica, ele procurou saber os trâmites e documentos necessários para solicitar o reembolso. Na hora H, as exigências foram outras.

Informaram-me que deveria enviar os recibos e um relatório médico, o que fiz logo após a cirurgia.

No prazo dado para o reembolso do que paguei pelos serviços da equipe médica, recebi um demonstrativo com valor zerado e uma mensagem de que deveria enviar laudos de exames comprobatórios, como raios-x, tomografia ou ressonância magnética, além do patológico.

Minha mulher se submeteu a uma cirurgia de colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, e eles orçaram o procedimento sem colangiografia. No fim, disseram que teríamos que comprovar o procedimento realizado.

Advogada: informações protegidas por sigilo

A cada vez que reclamava — enviou queixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a esta coluna e à operadora — conta Cortez, a empresa pagava uma parte do valor devido, que somava cerca de R$ 6 mil.

Segundo a NotreDame Intermédica, a solicitação de relatório médico ou de exames comprobatórios são feitas em algumas situações.

No caso de Cortez, constatou-se que houve falha do sistema, diz a operadora, que afirma ter pago o reembolso em menos de um mês após o pedido, o que é contestado pelo beneficiário.

Já a assistente comercial Luana Santos precisou recorrer à Justiça para receber o reembolso de uma cirurgia de emergência da Seguros Unimed.

Apesar de ter, como Cortez, seguido todas orientações, na véspera da data prevista para o depósito, a empresa criou uma nova exigência: o envio dos resultados dos exames.

Exigiram até o laudo de um exame que eu sequer tinha feito. Senti minha privacidade invadida.

A gente paga um plano caro e, quando precisa, tem que deixar cheque caução e ainda sofre todos esses transtornos — queixa-se Luana, que precisou pedir dinheiro emprestado para pagar o anestesista e a instrumentadora.

A sentença do processo movido por Luana contra a Seguros Unimed saiu na semana passada.

A indenização pode ser paga em 15 dias úteis, se a empresa não recorrer. A operadora afirma que o pagamento do reembolso será realizado nos próximos dias.

Na avaliação da advogada Janaina Alvarenga, da Associação de Proteção aos Direitos da Cidadania e do Consumidor (Apadic), a conduta dos planos ao exigir laudos ou resultados de exames é irregular.

Ainda que haja previsão contratual, diz a advogada, a prática é abusiva e, portanto, nula. Para o caso de reembolso, explica, o que pode ser exigido é a nota fiscal ou recibo dos valores pagos e a declaração dos procedimentos realizados.

Exigir do usuário que exponha sua condição clínica é uma violação à privacidade. A relação médico-paciente é de absoluta confiança e protegida por sigilo.

O consumidor não pode ser compelido a expor a sua vida, para ter ressarcido valores que foi obrigado a adiantar para ter acesso a tratamentos médicos — afirma Janaina.

A advogada acrescenta que o sigilo das informações médicas somente pode ser violado mediante consentimento do paciente ou decisão judicial.

Gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Carlos Thadeu de Oliveira ressalta que não há previsão legal que obrigue o consumidor a entregar resultados de exames a operadoras.

Em relação aos laudos, assim como Janaina, ele também avalia que se equiparam ao prontuário médico, cujo segredo é garantido pelo código profissional da classe e pelo Código Penal Brasileiro. Essa violação, aliás, diz Oliveira, é considerada crime.

Você teve problemas com empresas ou serviços?

Advogado especialista em direito do consumidor, José Ricardo Ramalho aconselha aos usuários de planos de saúde a terem especial atenção aos termos do contrato e à tabela de reembolso. Em caso de se sentirem vítimas de prática abusiva, orienta que registrem reclamação na ANS.

Operadoras: Combate a fraude e desperdício

A agência reguladora confirma que a empresa pode solicitar a apresentação da comprovação da realização de procedimentos para fazer o reembolso, desde que essa exigência esteja prevista em contrato.

A relação de documentos, no entanto, explica a ANS, não pode ferir o código de ética médica e deve preservar os dados do paciente.

Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde (FenaSaúde, que reúne grandes operadoras do setor), explica que essas exigências estão, normalmente, ligadas ao combate a fraudes:

Não tenho conhecimento sobre esses casos específicos, e entendo que é, realmente, delicado do ponto de vista de sigilo médico.

Mas o objetivo das operadoras é combater fraudes. E também o desperdício, pois dessa forma pode verificar se o médico requisitou exames pertinentes ao quadro clínico.

A advogada especialista em direito à saúde, Renata Vilhena, também entende que a conduta mais rigorosa adotada pelos convênios é reflexo da falta de transparência, que, por vezes, está presente nos hospitais.

Há, de fato, muita fraude e desperdício com pedidos de cirurgias e exames que nem sempre são necessários. A questão é que quem sofre no fim é sempre o usuário.

Segundo Renata, o grande desafio é encontrar uma solução que não tire do médico a autonomia de solicitar exames ou a conduta que considere mais adequada e, ao mesmo tempo, evite abusos nos gastos para chegar ao diagnóstico.

Oliveira, do Idec, não acredita que a exigência do laudo possa ser um instrumento das operadoras para balizar seus preços, já que estariam municiadas de informações precisas sobre a patologia que acomete seus beneficiários.

Para isso, diz Oliveira, as empresas já dispõem de índices de sinistralidade (de uso do plano), que dispensam laudos:

Mas, certamente, essa exigência de laudos é uma maneira de as operadoras dificultarem e desestimularem o pedido de exames.

O plano de saúde negou meu tratamento, o que devo fazer?

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Não é difícil encontrar um amigo, conhecido ou até mesmo familiar que, ao necessitar de um tratamento prescrito por seu médico, teve o pedido negado pelo seu plano de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.), ficando desassistido no momento de maior necessidade.

Neste artigo, vamos mostrar o que você, consumidor de plano de saúde, pode fazer caso tenha um tratamento negado abusivamente. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, é importante estar atento para o que diz o seu contrato, pois é nele que estarão definidas quais as doenças que o seu plano irá cobrir.

Esteja sempre alerta ao assinar o contrato e lembre-se ainda de guardar uma cópia com segurança.

Sabendo quais as doenças o seu plano cobre, caso padeça de um desses males, você tem o direito de exigir o tratamento que o seu médico acredita ser o mais adequado para o seu caso específico, não podendo a sua operadora negar o tratamento indicado sob qualquer justificativa.

Por outro lado, mesmo que o seu contrato tenha alguma cláusula que exclua expressamente algum tratamento, ela pode ser entendida pela Justiça como abusiva, e portanto, sem validade.

Lembrando que, para que uma cláusula seja declarada abusiva em seu contrato, é necessário ingressar com uma ação judicial.

Vamos falar agora sobre quais são as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar tratamentos:

#1. O tratamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS, em seu site, informa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isto significa que, todos os itens que constem nesta lista, devem ser obrigatoriamente oferecidos em qualquer tipo de plano de saúde.

Por isso, é muito comum que a sua operadora alegue, quando você solicita um tratamento que não está nessa lista, que ela não é obrigada a oferecer, justamente por não constar no rol da ANS.

Porém, a Justiça já há muito tempo entende que este rol é meramente exemplificativo, ou seja, ele serve apenas como uma simples orientação aos planos de saúde, não limitando os tratamentos que devem ser disponibilizados.

Este entendimento considera que quem tem a capacidade técnica de definir o tratamento mais adequado é o médico de confiança do paciente, pois apenas ele conhece o caso específico e pode, assim, apresentar a melhor alternativa de cura.

Portanto, caso a sua operadora negue algum tratamento indicado por seu médico, sob a alegação de que ele não consta no rol da ANS, saiba que você está diante de uma negativa abusiva, e que pode e deve buscar os seus direitos.

#2. A doença é pré-existente

Outra alegação muito comum usada pelas operadoras é de que a doença que o paciente busca tratamento é pré-existente. Isto significa que o paciente já portava a doença quando assinou o contrato de plano de saúde.

Porém, o entendimento da Justiça é de que esta justificativa não é válida caso a operadora do plano não tenha, quando da assinatura do contrato, realizado exames prévios que pudessem identificar a doença.

Ainda, caso a operadora alegue que houve má-fé do consumidor, ao esconder a doença ou mentir no formulário, é ela quem tem o ônus (ou seja, o dever) de provar que o consumidor agiu de má-fé.

Também não se consideram má-fé ou doença pré-existente os casos em que o consumidor já tinha determinada doença quando assinou o contrato, mas não tinha conhecimento dela.

Por fim, caso exista doença pré-existente e o consumidor esteja cumprindo uma carência diferenciada em razão disto (o que é permitido), o plano não pode negar tratamentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes desta doença.

#3. O tratamento é experimental

Também não é raro a operadora do plano de saúde alegar que não está obrigada a autorizar um tratamento devido à sua natureza experimental.

Entretanto, a Justiça também entende que este motivo é abusivo, tendo em vista que, muitas vezes, o médico já fez uso de tratamentos convencionais e estes não deram resultados, não restando alternativa que não o tratamento experimental.

Neste caso é comum que a Justiça exija que tenham sido usados tratamentos já testados, sendo que o experimental deve ser usado apenas em último caso. Porém, em alguns casos específicos e com grande justificativa médica, o tratamento experimental pode ser autorizado como primeira opção.

#4. O tratamento está excluído em cláusula do contrato

Como vimos resumidamente acima, é comum que os contratos de plano de saúde tenham algumas cláusulas que excluam expressamente algum tratamento, como por exemplo, os mais comuns home care e pet scan.

Por isso, quando o paciente solicita um tratamento expressamente excluído, a operadora alega que não é obrigada a fornecer o atendimento.

Novamente, a Justiça entende que tais exclusões são abusivas, e se o contrato do plano cobre a doença, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento na forma determinada pelo médico do paciente.

Conclusão

Os motivos listados acima são apenas para exemplificar os casos mais comuns de negativas de cobertura, sendo certo que as operadoras são extremamente criativas na hora de negar um tratamento para seus segurados.

Por isso, quando tiver um tratamento negado, fique atento aos motivos e busque orientação de seu advogado de confiança, para saber se o seu caso se enquadra como negativa abusiva.

E, atenção! Muitos casos de negativa abusiva geram inclusive o direito do consumidor receber uma indenização pelos danos morais sofridos, que em São Paulo costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00.

Lembrando que estes valores são apenas uma estimativa, e que irão variar de acordo com cada caso.

Saiba também que, ao negar um tratamento, o seu plano de saúde é obrigado a te enviar por escrito, através de correspondência ou e-mail, os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.

Assim, caso tenha um tratamento negado, lembre-se de solicitar ao seu plano esta justificativa por escrito.

Idosos e doentes sofrem recusa ao tentar trocar seus planos de saúde. O que fazer?

Apesar de portabilidade, usuários relatam ter sido rejeitados por operadoras

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Aos 80 anos e com um tumor no fígado, Antônio Teixeira foi recusado por uma operadora quando tentou trocar a Unimed Sergipe por outro plano de saúde, na tentativa de tratar sua doença em São Paulo.

O “não” veio sem justificativa, apesar de Antônio cumprir as regras para migrar de plano sem precisar de um “prazo mínimo” para isso, pela chamada portabilidade de carências (entenda as diferentes portabilidades abaixo).

Dados fornecidos da Lei de Acesso à Informação mostram que mais da metade dos clientes de 2 operadoras com problemas financeiros (SMS e Viva Planos de Saúde) ficaram sem plano de saúde mesmo com a portabilidade extraordinária decretada pela ANS.

Esses dados vão do período anterior à portabilidade até julho deste ano.

Ângela, filha de Antônio, decidiu pedir a portabilidade meses após o plano do pai ter perdido a cobertura de vários procedimentos.

Após a recusa, ela procurou um advogado e conseguiu transferir o pai para um plano de outra operadora pelo mecanismo, oito meses depois, por meio de uma liminar.

Mas o plano ficou bem mais caro que o antigo: passou de R$ 800 mensais para cerca de R$ 6 mil.

Não havia opções mais baratas no mercado. Era tudo muito básico.

Ela conta que o novo plano é um pouco melhor, mas também negou alguns procedimentos médicos ao pai.

Meu pai sempre pagou plano de saúde e quando mais precisou da portabilidade foi negado. Tem que entrar na Justiça mesmo.

Solução só com dinheiro e advogado

Carmen Falcão (o nome foi trocado a pedido da personagem), de 94 anos, também teve problemas quando tentou trocar de plano sem precisar cumprir carência.

Cliente da Golden Cross – que teve a carteira comprada pela Unimed-Rio – Carmen passou a ser atendida em 2013 pela Unimed Paulistana, da mesma rede credenciada, por ser moradora de São Paulo.

A operadora faliu no ano passado.

Nessa transição, ela tinha uma cirurgia marcada para colocar um suporte no fêmur, mas só conseguiu fazer um mês depois, após obter uma liminar.

Insatisfeita com a nova operadora, sua filha Débora (nome fictício) recebeu um não quando tentou transferir a mãe para outro plano de saúde pela portabilidade de carências.

Liguei mais de 40 vezes pedindo uma orientação e ninguém me deu uma resposta sequer.

Decidiu então ir à Justiça para não deixar a mãe sem atendimento.

Ela não era doente, só tinha idade avançada. Uma liminar garantiu a portabilidade para o plano da operadora.

Se você for idoso e não tiver dinheiro para pagar um advogado, não consegue mudar de plano de saúde.

Se o beneficiário cumprir os requisitos e prazos da portabilidade, a operadora é obrigada a aceitá-lo no plano.

Em geral, ele precisa comprovar que pagou todas as mensalidades, estar há mais de 2 anos neste plano e procurar um plano compatível com o anterior em cobertura.

Mesmo estando dentro dessas regras, a negativa em razão da idade ou doenças pré-existentes é muito comum, mesmo que as operadoras não deixem isso por escrito, porque é proibido por lei negar o beneficiário por esses motivos.

Os planos de saúde perderam 1,64 milhão de clientes entre junho do ano passado e o mesmo mês deste ano, passando para 48,48 milhões de beneficiários, segundo dados da ANS.

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Dificuldades da portabilidade extraordinária

Em situações mais graves, como falência ou crise financeira de uma operadora, a ANS pode decretar a portabilidade extraordinária.

Esse tipo de migração possui regras mais brandas que a portabilidade comum para tentar facilitar a transferência dos clientes para outros planos.

A operadora SMS, de médio porte, passou por três portabilidades extraordinárias e uma especial desde setembro de 2014, quando tinha mais de 36 mil beneficiários, segundo a ANS.

Até julho deste ano, apenas 22% deles estavam em outros planos de saúde.

Segundo a agência reguladora, 70% dos beneficiários da SMS tinham contrato coletivo empresarial quando foi decretada a portabilidade.

Assim, se durante o período analisado não ocorreu uma nova contratação de plano empresarial pelo empregador ou estes beneficiários perderam o emprego, eles podem não ter restabelecido a cobertura por plano de saúde, a não ser que o tivessem feito por um plano individual ou coletivo por adesão.

Este mês, a ANS decretou um novo período de portabilidade para dar mais uma chance a esses consumidores para fazerem uso do instrumento na transferência para outras operadoras.

A operadora terá liquidação judicial decretada em novembro.

Já a Viva Planos de Saúde, uma operadora de pequeno porte que está em liquidação judicial desde julho, tinha nesse período 61% de seus 4.859 beneficiários sem um plano de saúde, após passar por 3 portabilidades.

Quase 20% dos clientes da Unimed Paulistana ficaram sem plano

Também foram levantados dados da Unimed Paulistana, que faliu no ano passado. Segundo a ANS, 81,2% dos clientes (566 mil pessoas) da operadora migraram para outro plano de saúde entre setembro de 2015 e março deste ano, quando foi encerrada a portabilidade extraordinária.

Os outros 18,8% (106 mil) não tinham registro em nenhuma operadora neste período – mesmo após um acordo assinado por várias entidades que criou novos planos para receber esses beneficiários e que, segundo a ANS, serviu para acelerar o processo de proteção desses consumidores e garantir sua assistência.

Depois, a agência estendeu a portabilidade dos planos da Paulistana para qualquer outra operadora.

O Ministério Público de São Paulo (MP-SP), que participou do acordo, informou que a Unimed se obrigou a comunicar seus clientes, por carta, sobre o prazo e os documentos para fazer a portabilidade, que não é obrigatória.

A Unimed do Brasil, que representa o Sistema Unimed, informou que a portabilidade dos clientes da Paulistana foi cumprida por suas operadoras conforme as normas e prazos da ANS.

Em 2015, ano em que foi iniciado este processo de portabilidade, o mercado de planos de saúde começava a enfrentar dificuldades, sendo fortemente impactado pela diminuição do número de beneficiários, em razão do aumento do desemprego no país.

Antes de falir e ter decretada a portabilidade, a Paulistana já havia perdido 23,9% de sua carteira de clientes em 2 meses (julho a setembro), o equivalente a 178 mil clientes.

Barreiras para a portabilidade

Segundo a ANS, vários motivos podem impedir a portabilidade para um novo plano de saúde, que não é obrigatória.

O próprio beneficiário pode desistir da migração se julgar as condições desfavoráveis, como preço ou cobertura do plano.

No caso das 3 operadoras (SMS, Viva Planos de Saúde e Paulistana), diz a agência, alguns beneficiários podem ter optado por recusar as opções existentes de planos no mercado, escolhendo um plano sem ter o benefício de não precisar cumprir carência.

Em caso de planos empresariais, diz a ANS, a empresa pode ter cancelado o contrato e não renovado a plano de seus funcionários ou o consumidor pode ter perdido o emprego e, consequentemente, ter ficado sem plano, ainda que sua empresa tivesse contratado outra operadora para os empregados.

Os usuários cadastrados em novos planos também podem não ter sido identificados na busca dos dados, segundo a ANS, como possíveis inconsistências no cadastro preenchido pelas operadoras, entre elas erro na grafia dos nomes ou incorreção no número do CPF.

Em 2016 até março, a ANS decretou a portabilidade extraordinária de 15 planos de saúde no país.

Ao todo, 117 operadoras tiveram seus planos afetados pelo mecanismo por dificuldades financeiras. No dia 6 de junho, a ANS autorizou o reajuste de até 13,57% nos planos de saúde individuais e familiares.

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Este artigo foi publicado originalmente no G1.

Quer saber o preço médio dos planos de saúde? Publicação da ANS faz comparativo

São Paulo é o estado com o menor valor apurado. Por outro lado, Roraima tem o maior valor comercial do país

Usuários de planos de saúde já podem consultar os valores praticados pelas operadoras de todo o Brasil. É que a Agência Nacional de Saúde (ANS) divulgou a 4ª edição do Painel de Precificação, publicação anual com informações e análises sobre os valores médios praticados no mercado.

O estudo também traz um panorama dos percentuais de reajuste cobrados pelas operadoras e a evolução de custos assistenciais de consultas médicas, exames e internações, entre outras informações do ano de 2015 e comparativos com anos anteriores.

As informações são fornecidas pelas próprias operadoras de planos de saúde, por intermédio de dados e indicadores econômico-financeiros e estatísticas que constam nas Notas Técnicas de Registro de Produtos (NTRP), elaboradas por profissionais de atuária.

Essa é mais uma iniciativa da ANS na busca da transparência e da redução da assimetria de informações no setor.

Diretora de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Karla Santa Cruz Coelho explica que a publicação apresenta um panorama segmentado da precificação dos planos de saúde, conforme o valor comercial informado pelo próprio setor, e é um importante instrumento para agentes do mercado de saúde suplementar, especialistas no tema e pesquisadores do setor.

Segundo ela, os temas relacionados no painel refletem as contribuições de todas as operadoras que comercializam planos de assistência à saúde no Brasil.

Com a finalidade de apresentar a melhor referência para o valor comercial dos planos de saúde, foram selecionados os valores da faixa etária dos 44 aos 48 anos de planos de segmentação “Ambulatorial + Hospitalar” e tipo de contratação “Individual ou Familiar”.

De acordo com diretora da ANS, essa faixa etária e a segmentação foram selecionadas por serem as que melhor refletem estatisticamente a equivalência entre os planos e porque demonstram pouca flutuação de valores, apresentando uma maior estabilidade em relação às demais faixas etárias.

Nesta análise, verifica-se que, em dezembro de 2015, o estado de São Paulo apresentou o menor valor comercial para essa segmentação e contratação, entre todos os estados e o Distrito Federal: R$ 423,41.

No outro extremo da tabela, o estado de Roraima obteve o maior valor comercial médio: R$ 706,78.

Já o valor comercial médio entre todas as unidades da federação foi de R$ 610,24, com uma variação de até R$ 72,73, indicando que existe um nível razoável de variabilidade entre os valores encontrados nos estados.

Para o advogado Antônio Mallet, presidente da Associação de Defesa do Consumidor (Apadic), a publicação desses dados é uma medida que pode vir a beneficiar os usuários de planos de saúde, dando opções mais concretas do que hoje temos disponíveis nesse mercado:

Direito inquestionável do consumidor é o de acesso à informação. Ao poder consultar tabelas comparativas, sobre um mesmo tipo de serviço, o consumidor pode exercer melhor o seu direito de escolha, comparando preços e percentuais de reajuste.

Análises por tipo de cobertura

Para fazer as análises, a ANS enquadrou as segmentações assistenciais existentes de planos médico-hospitalares em três tipos de cobertura: “Ambulatorial”, “Hospitalar”, e “Ambulatorial + Hospitalar”.

Em algumas tabelas da publicação, somente será apresentada a informação dos planos por tipo de cobertura “Ambulatorial + Hospitalar”, como referência de análise.

Esse tipo de cobertura mais completa foi escolhido por ser o mais representativo no mercado de saúde suplementar, abrangendo a maior quantidade de planos em comercialização.

A 4ª edição do Painel de Precificação de Planos de Saúde também apresenta a posição relativa ocupada pelos estados em 2014, além da variação percentual entre os valores comerciais médios de 2015 e 2014.

Observa-se que os estados do Ceará e do Maranhão subiram 11 posições no ranking de 2015 em comparação a 2014, com variação de -3,1% e 3,0%, respectivamente, nos valores, enquanto o estado do Tocantins perdeu sete posições, com aumento percentual de 25,6%.

Pontua-se que não houve grande variabilidade na posição ocupada pelos estados com relação ao ano anterior.

A publicação traz, ainda, a evolução do custo médio de despesa assistencial, no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2015.

Além disso, o Painel da Precificação dos Planos de Saúde 2015 traz dados sobre despesas não-assistenciais, como os custos administrativos das operadoras.

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Este artigo foi publicado originalmente no jornal O Globo.

Tratamento de jovem com leucemia, incluindo fertilização in vitro, deve ser totalmente custeado por entes públicos

Uma decisão judicial determinou o custeio, por parte do Estado do Rio Grande do Sul e do Município de Rio Grande, de um processo de fertilização in vitro. O procedimento tem como fim possibilitar o tratamento de um menor diagnosticado com hipoplasia medular severa, doença conhecida como leucemia. A determinação é da Juíza de Direito Fúlvia Beatriz Gonçalves de Souza Thormann, da Vara do Juizado da Infância e Juventude de Rio Grande.

O adolescente de 12 anos não possui irmão e todas as tentativas de localizar um doador de medula óssea compatível foram inexitosas. Para garantir a correspondência, surgiu a possibilidade da fertilização de embriões previamente selecionados. A fertilização consiste na seleção e análise genética de material dos genitores, com a concepção de embriões previamente selecionados para que nasça um irmão sadio e compatível.

Como o Sistema Único de Saúde não cobre o procedimento e a família do jovem alegou não possuir recursos para recorrer à rede privada, foi solicitada a antecipação da tutela em face dos réus.

Decisão

A magistrada Fúlvia Thormann reconheceu que o direito à saúde é dever do Estado. A magistrada ainda ressaltou que crianças e adolescentes têm prioridade na efetivação dos direitos à vida e à saúde.

Os procedimentos hospitalares e demais despesas foram orçados em R$ 32.845,49 e deverão ser custeados pelos réus.

O processo corre em segredo de justiça.

Leucemia

É uma doença grave e rara e consiste na falência da médula óssea, a qual é responsável pela produção do sangue, fazendo com que a quantidade de células sanguíneas não sejam produzidas adequadamente.

Fonte.

Homem que perdeu antebraço direito por erro médico, ainda criança, será indenizado em R$ 80 mil

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ condenou dois médicos ao pagamento de R$ 80 mil em benefício de um jovem que teve o antebraço direito amputado por complicações oriundas de uma punção realizada no local para auferir a pressão arterial, antes da realização de uma cirurgia cardíaca quando ele tinha apenas três anos. Houve, na interpretação dos integrantes da câmara, erro médico por parte dos profissionais envolvidos no episódio.

Em primeiro grau, o pleito foi julgado improcedente com base em perícia que isentou os réus de responsabilidade. Para o TJ, entretanto, o juiz não está vinculado de forma restrita aos laudos periciais. A câmara entendeu que, embora o laudo demonstre coadunação entre a prática dos profissionais e a literatura médica, ele se encontra em dissonância com as demais provas constantes nos autos. “Os apelados foram negligentes quanto à gravidade do quadro que se instaurou no membro do rapaz e não foram capazes de fornecer informações precisas sobre o estado de saúde da criança a seus pais”, registrou o desembargador Domingos Paludo, relator da matéria.

Em decisão unânime, a câmara condenou os médicos ao pagamento de R$ 40 mil por danos morais, R$ 40 mil por danos estéticos, mais a fixação de pensão mensal vitalícia no valor de um salário mínimo, a ser auferida pela vítima a partir de seu 14º aniversário. Os valores serão reajustados desde 1996, quando o fato foi registrado em hospital da região Norte do Estado. Ainda cabe recurso aos tribunais superiores (Ap. Cív. n. 2013.088733-0).

Fonte.