Inadimplência no plano de saúde: corro o risco de ficar sem cobertura?

Está tendo problemas relacionados à inadimplência no plano de saúde? Fique atento aos seus direitos

Inadimplência no Plano de Saúde

Uma dúvida muito comum entre os usuários de planos de saúde é sobre o cancelamento ou suspensão dos serviços.

Percebemos que é fácil encontrar relatos de usuários que tiveram seus planos cancelados por deixar de pagar apenas 1 mensalidade, muitas vezes por um mero descuido, outras por impossibilidade econômica momentânea.

A situação se torna ainda pior quando o consumidor apenas toma conhecimento do cancelamento ou suspensão quando, em uma emergência, se dirige ao pronto-socorro e é informado da impossibilidade do atendimento.

Sabemos que este tipo de situação não é incomum, e é raro encontrar alguém que não tenha um conhecido ou familiar que tenha passado por esta saia justa.

Diante de tantos cancelamentos e suspensões, surge a grande dúvida: a operadora do plano de saúde pode cancelar meu plano por falta de pagamento?

Para responder esta questão devemos analisar a lei, que regulamentou os planos de saúde, pois nela estão previstos todos os requisitos necessários para que a sua operadora possa cancelar ou suspender seu plano, em especial no seu artigo 13.

Por sorte, ela é extremamente clara ao prever nossos direitos: o plano apenas pode cancelar o contrato caso o consumidor esteja com uma parcela atrasada há mais de 60 dias e desde que o plano avise ao consumidor sobre o atraso, no máximo, até o 50º dia de atraso.

Portanto, caso você esteja com uma parcela atrasada há menos de 60 dias, o seu plano não pode ser cancelado ou suspenso, e isso vale tanto para planos individuais quanto para os planos coletivos.

Ainda, o aviso previsto em lei deve ser claro, de fácil compreensão e vir separado dos boletos comuns, não bastando o tradicional aviso de boleto vencido, comum a todas as contas.

Em casos de cancelamentos ou suspensões abusivas, que não tenham cumprido os requisitos previstos acima, em especial naquelas em que o consumidor só descobriu ao se dirigir ao hospital ou a uma consulta médica, cabe, além do pedido de reativação do plano, uma indenização por danos morais, tendo em vista os transtornos gerados pela operadora.

Nossa jurisprudência (conjunto de julgamentos sobre o mesmo tema) tem o entendimento pacífico (maioria) de que o descumprimento contratual de uma das partes não é motivo suficiente para justificar uma indenização por danos morais.

No entanto, quando este descumprimento se dá por operadoras de planos de saúde, mais especificamente ao cancelar ou suspender indevidamente o plano de saúde de um consumidor, a jurisprudência entende que existem, sim, danos morais passíveis de gerar uma indenização.

Isso acontece, pois, ao cancelar ou suspender um plano abusivamente, a operadora está submetendo o consumidor e sua família a dias de injustificada agonia.

Por fim, deve-se alertar que o plano de saúde não pode ser cancelado ou suspenso em nenhuma hipótese, mesmo havendo atraso superior a 60 dias, caso o titular do mesmo esteja internado.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Por fim, caso você tenha tido plano cancelado ou suspenso abusivamente, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se preferir, entre em contato conosco que iremos ajudá-lo.

 

Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

home-care

O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.

Meu plano de saúde pode cancelar o contrato?

Você sabia que o plano de saúde não pode cancelar o contrato? Fique por dentro de seus direitos!

cancelar-o-contrato

Os contratos novos, isto é, aqueles firmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados em duas situações excepcionais: pela fraude do consumidor ou pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano.

A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o consumidor ficou inadimplente por mais de 60 dias e se foi notificado até o 50º dia de inadimplência.

No período de 12 meses, os dias de atraso podem ser somados. No entanto, a lei não permite que a empresa cancele o plano na hipótese em que o segurado se encontre internado.

Para os contratos antigos, não há uma norma específica.

O consumidor deve atentar para o que diz o documento assinado. Se o contrato impuser regra abusiva como, por exemplo, estipular que “o não pagamento de uma mensalidade gera o cancelamento do contrato”, o consumidor pode se valer da lei para exigir seus direitos.

Nos casos em que o contrato não estabeleça regra nenhuma sobre o cancelamento, devem ser aplicadas as regras dispostas na Lei 9.656/98.

As rescisões unilaterais ocorrem com maior frequência nos planos coletivos – a maioria dos contratos.

O mais grave é que muitos consumidores contratam planos coletivos sem saber dos riscos a que estarão sujeitos, já que nesse tipo de plano os direitos são reduzidos.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não impede a prática e, depois de muitos casos de abusos, determinou que o cancelamento somente pode ocorrer uma vez ao ano, na data de aniversário do contrato.

A medida, obviamente, não resolve o problema, e o consumidor que tem plano de saúde coletivo continua correndo o risco de ficar sem cobertura quando mais precisa.

De acordo com a legislação, nos planos coletivos, o empregador, sindicato ou associação podem rescindir o contrato com a operadora.

Neste caso, o empregado, sindicalizado ou associado poderá manter o vínculo com a operadora, mas deverá arcar com o pagamento integral das mensalidades dali em diante.

Por outro lado, o Código de Defesa do Consumidor veda a rescisão unilateral de contratos de planos de saúde pelas operadoras, mesmo sendo o contrato coletivo.

Em todo caso, se você tiver ou teve problemas desse tipo com o seu plano de saúde (seja coletivo ou individual), procure um advogado de confiança para saber mais sobre seus direitos.

Se quiser, você ainda pode entrar em contato conosco e mandar a sua dúvida para que possamos ajudá-lo.

É muito importante que você, consumidor de plano de saúde, tenha seus direitos assegurados.

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

Decisão assegura o direito de tratamentos para a fertilidade para casais com dificuldade para engravidar

Plano de saúde é obrigado a cobrir fertilização in vitro

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) determinou que a Unimed-João Pessoa autorize o tratamento da fertilização in vitro de uma paciente de 30 anos, diagnosticada com infertilidade.

Para a justiça, os planos de saúde devem cobrir os atendimentos relacionados ao planejamento familiar, o que engloba a contracepção e a concepção, quando diagnosticado problemas de fertilidade. A determinação é inédita no estado.

A decisão foi proferida pelo juiz titular da 13ª Vara Cível da comarca da Capital, Antônio Sérgio Lopes, que estabeleceu também uma multa diária de R$ 500, até um limite de R$ 30 mil caso a decisão não seja respeitada.

A concessão é proveniente de uma Ação de Obrigação de Fazer, combinado com Reparação por Danos Morais e Materiais e pedido de tutela provisória ingressada pela paciente.

De acordo com o juiz Antônio Sérgio Lopes, a Lei nº 9.263/1996, que regulamentou o direito ao planejamento familiar, aponta no artigo 3º, que o planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.

Na decisão, o juiz ainda estabeleceu que a Unimed – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico seja responsável pela medicação e demais tratamentos e procedimentos necessários.

O magistrado determinou a designação de audiência conciliatória.

O juiz Antônio Sérgio Lope afirma em sua decisão que a questão central está na verificação da possibilidade, ou não, de determinar que a Unimed custeie o tratamento de fertilização in vitro postulado pela paciente, bem como a medicação para o procedimento.

A autora do pedido tem 30 anos de idade e foi diagnosticada com N97 (infertilidade feminina), além de trombofilia, dificultando ainda mais a gravidez, conforme laudos médicos em anexo, e o seu esposo foi submetido à cirurgia para correção de varicocele.

No entanto, apesar de vários tratamentos a que foram submetidos se mostraram ineficazes, levando a indicação da técnica de fertilização in vitro por fator masculino grave causador da infertilidade conjugal.

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

Você conhece os seus direitos quando o assunto é fertilidade? Veja o que fazer caso você precise de tratamento para fertilidade e dependa do plano de saúde

Planos de saúde devem cobrir tratamentos para fertilidade?

A infertilidade é, em geral, definida como a incapacidade de um casal de alcançar a concepção ou levar uma concepção até o final após um 1 ou mais de relações sexuais regulares, sem proteção contraceptiva.

Existem diversos fatores que podem causar a infertilidade, sendo que ela afeta homens e mulheres igualmente, podendo ser verificada em qualquer idade.

Hoje, sabemos que 30% dos empecilhos são femininos, 30% masculinos, 25% comuns a ambos e 15% indeterminados.

A grande dúvida dos consumidores de planos de saúde, que desejam ter filhos e sofrem com este grande problema, é: meu plano de saúde deve cobrir os procedimentos e tratamentos para infertilidade?

A lei que define as regras para os planos de saúde prevê, desde 2009, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, sem, porém, detalhar quais procedimentos seriam obrigatórios.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define que planejamento familiar é o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal.

Infelizmente esta definição não é de muita ajuda para delimitar exatamente o que está incluído nas obrigações dos planos de saúde e o que não está.

Diante destas dúvidas, não é nem um pouco incomum que os planos de saúde neguem todo e qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, sob a alegação de que eles não estariam inclusos no rol de cobertura obrigatório previsto pela ANS.

Em razão destas inúmeras e abusivas negativas, os consumidores de planos de saúde não veem outra saída senão ingressar com uma ação judicial, com o objetivo de obrigar os planos a custear os tratamentos recomendados pelos médicos.

Diante disto, devemos analisar como a Justiça vem julgando casos relativos a estes tipos de negativas por parte dos planos de saúde.

Em resumo, os tribunais têm entendido que os planos não podem negar qualquer tipo de tratamento para a infertilidade, incluindo a fertilização “in vitro”, levando em consideração que a infertilidade é tida como uma doença.

Também é levado em conta o fato de que a lei que regulamenta os planos de saúde prevê, expressamente, que é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de planejamento familiar, e quem tem o poder de decidir qual o melhor tratamento em cada caso é o médico que acompanha o paciente.

Ainda, os tribunais entendem que o direito de constituir família é uma garantia constitucional, e que até mesmo o Sistema Único de Saúde (SUS) deve fornecer os tratamentos necessários para todos os pacientes que se encontrem nessa situação possam formar uma família.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obtenha junto ao médico de sua confiança o diagnóstico da infertilidade;
  • Solicitar ao plano de saúde o tratamento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicite, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entre em contato com a ANS, e formalize uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entrar em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Você está preocupado com o reajuste do plano de saúde? Aqui está uma informação importante sobre o reajuste

Cuidado com planos de saúde coletivos: eles não têm limite de reajuste

Como se não fossem suficientes os inúmeros casos de falhas no sistema de Saúde, seja eles privados ou não, fato recorrente da prestação desse serviço, e que deixa muita gente sem saída, são os abusivos reajustes realizados pelas seguradoras aos planos coletivos.

E isso ocorre porque não existe um limite fixado pela ANS (Agência Nacional de Saúde) para as correções, como é feito com os planos individuais.

Geralmente, são levados em consideração na hora de cobrar o reajuste anual do consumidor fatores como a sinistralidade, ou seja, quanto mais pessoas utilizarem o plano de saúde, e quanto mais custosos forem os procedimentos, como internações e cirurgias, maior o seu custo no ano seguinte.

Outro ponto considerado pelas seguradoras é o volume de participantes do plano coletivo, pois quanto menor ele for, maior o valor para quem estiver no grupo.

Como se não bastasse, ainda entram na conta as correções por faixas etárias, em que quanto mais idade as pessoas tiverem, mais se paga pelo seguro saúde.

Ocorre que esses reajustes são, por vezes, excessivos, e superam em muito a inflação do ano.

É comum ver correções de planos corporativos na casa dos 30% ou 40%, sendo que o IPCA (Índice de Preços ao Consumidor) de 2015, para se ter ideia, terminou em 10,67% – maior percentual desde 2002.

Problemas do tipo são resolvidos somente na Justiça, especialmente se a operadora não for comprovado minuciosamente, e de forma clara ao consumidor.

Depois que a lei regulamentou os planos de saúde e a ANS cada vez mais cria normas para planos individuais, as empresas querem fugir dessas regras, reduzindo a oferta dessa modalidade e compensando com valores arbitrários nos planos coletivos.

Ainda, obteve a devolução dos valores pagos.

Outro caso que conseguiu reverter foi pela manutenção de valor pago por aposentado, que estava pagando o triplo do valor quando a companhia pela qual se aposentou mudou de operadora.

Quando a pessoa fica mais de 10 anos em uma empresa e contribui para um mesmo plano ao longo desse tempo, ela tem o direito ao benefício nas mesmas condições de quando se aposentou.

Mas, quando a empresa muda de convênio, há sempre uma discussão. Essa mudança não deve afetar o idoso.

De acordo com dados da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), até setembro havia 48,3 milhões de beneficiários de assistência médica no Brasil.

Em um ano, houve a perda de 3,06% deles, o mesmo que 1,52 milhões a menos de usuários a menos.

Do total, 9,4 milhões eram de planos individuais ou familiares, 38,6 milhões nos coletivos, 32 milhões nos coletivos empresariais, 6,5 milhões nos coletivos por adesão e 9.468 nos coletivos não identificados.

Segundo a ANS, os reajustes de planos de saúde devem estar previstos no contrato assinado pelo consumidor ou pela empresa contratante.

Nos regulamentados (contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998), podem ser aplicados reajustes anuais por variação de custos, que são determinados pela ANS no caso de planos individuais ou monitorados pela agência no caso de planos coletivos; e também os reajustes por variação de faixa etária, que devem igualmente estar previstos nos contratos firmados com as pessoas físicas ou jurídicas.

Neste ano, para o período compreendido entre maio de 2016 e abril de 2017, o reajuste máximo autorizado pela ANS foi 13,57%, a ser aplicado no mês de aniversário do contrato dos planos individuais médico-hospitalares regulamentados ou adaptados.

Quanto aos planos coletivos empresariais ou por adesão com mais de 30 vidas, a agência afirma que o percentual máximo é definido entre as duas pessoas jurídicas: contratante e contratada.

Com menos de 30 beneficiários (pool de risco), as operadoras devem definir único índice de reajuste para todos esses contratos de sua carteira, conforme a Resolução Normativa 309/2012.

Isso por que, nesses contratos, a pessoa jurídica contratante não tem tanto poder de negociação junto às operadoras, uma vez que seus contratos estão sujeitos a carências – esta é uma medida da ANS para proteger os beneficiários desses contratos, exigindo o seu agrupamento.

A ANS esclarece ainda que, desde a publicação do Estatuto do Idoso, em janeiro de 2004, não é mais permitida a aplicação de reajuste por faixa etária após 59 anos.

Consumidor deve se atentar e questionar as mudanças

Tanto na hora de aderir a um plano, quanto na hora de arcar com o reajuste, o consumidor deve ficar atento a série de fatores.

Recebemos muitas reclamações. O maior problema está no reajuste. Mesmo que haja um teto para alguns casos, ainda não existe regulação para planos coletivos.

Entre as dicas dadas estão verificar, na composição dos valores, o que foi a correção e o que o cliente está de fato pagando.

São muitas questões que precisam ser levadas em conta, em último caso o consumidor pode procurar os órgãos de defesa do consumidor. Antes disso, porém, é preciso questionar a operadora.

Os altos valores cobrados pelo atendimento sempre afetam o consumidor, por isso é necessário que a empresa tenha planilha de custos para que o cliente possa ver o que ele está pagando.

Mesmo com a demonstração, é recomendável ficar atento com o percentual abusivo e sem justificativa.

Jairo Guimarães destaca que os cuidados devem começar antes de contratar o plano.

É bom verificar no site da ANS o histórico do plano e se não há nenhuma punição pelo serviço prestado, além de pesquisar reclamações e resoluções dos problemas.

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

Para usuários e especialistas, exigência invade privacidade e dificulta ressarcimento

Planos de saúde pedem laudo de exames para pagar reembolso

A requisição do médico e o recibo comprovando o valor pago podem não ser mais suficientes para que o usuário de planos de saúde faça jus ao reembolso de exames ou outros procedimentos clínicos.

Cresce o número de operadoras que exigem de seus beneficiários a apresentação do laudo do exame para o pagamento.

O procedimento, além de ser encarado como mais um obstáculo para o cumprimento de um direito estabelecido em contrato, é considerado por consumidores e especialistas invasão de privacidade e quebra de sigilo médico.

Representantes das empresas alegam, no entanto, que a exigência está ligada ao combate a fraudes e desperdícios.

O servidor público Roberto Diez Cortez se viu nesta situação quando sua mulher passou por uma cirurgia para retirada da vesícula.

Antes do procedimento, devidamente autorizado pela NotreDame Intermédica, ele procurou saber os trâmites e documentos necessários para solicitar o reembolso. Na hora H, as exigências foram outras.

Informaram-me que deveria enviar os recibos e um relatório médico, o que fiz logo após a cirurgia.

No prazo dado para o reembolso do que paguei pelos serviços da equipe médica, recebi um demonstrativo com valor zerado e uma mensagem de que deveria enviar laudos de exames comprobatórios, como raios-x, tomografia ou ressonância magnética, além do patológico.

Minha mulher se submeteu a uma cirurgia de colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia, e eles orçaram o procedimento sem colangiografia. No fim, disseram que teríamos que comprovar o procedimento realizado.

Advogada: informações protegidas por sigilo

A cada vez que reclamava — enviou queixa à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a esta coluna e à operadora — conta Cortez, a empresa pagava uma parte do valor devido, que somava cerca de R$ 6 mil.

Segundo a NotreDame Intermédica, a solicitação de relatório médico ou de exames comprobatórios são feitas em algumas situações.

No caso de Cortez, constatou-se que houve falha do sistema, diz a operadora, que afirma ter pago o reembolso em menos de um mês após o pedido, o que é contestado pelo beneficiário.

Já a assistente comercial Luana Santos precisou recorrer à Justiça para receber o reembolso de uma cirurgia de emergência da Seguros Unimed.

Apesar de ter, como Cortez, seguido todas orientações, na véspera da data prevista para o depósito, a empresa criou uma nova exigência: o envio dos resultados dos exames.

Exigiram até o laudo de um exame que eu sequer tinha feito. Senti minha privacidade invadida.

A gente paga um plano caro e, quando precisa, tem que deixar cheque caução e ainda sofre todos esses transtornos — queixa-se Luana, que precisou pedir dinheiro emprestado para pagar o anestesista e a instrumentadora.

A sentença do processo movido por Luana contra a Seguros Unimed saiu na semana passada.

A indenização pode ser paga em 15 dias úteis, se a empresa não recorrer. A operadora afirma que o pagamento do reembolso será realizado nos próximos dias.

Na avaliação da advogada Janaina Alvarenga, da Associação de Proteção aos Direitos da Cidadania e do Consumidor (Apadic), a conduta dos planos ao exigir laudos ou resultados de exames é irregular.

Ainda que haja previsão contratual, diz a advogada, a prática é abusiva e, portanto, nula. Para o caso de reembolso, explica, o que pode ser exigido é a nota fiscal ou recibo dos valores pagos e a declaração dos procedimentos realizados.

Exigir do usuário que exponha sua condição clínica é uma violação à privacidade. A relação médico-paciente é de absoluta confiança e protegida por sigilo.

O consumidor não pode ser compelido a expor a sua vida, para ter ressarcido valores que foi obrigado a adiantar para ter acesso a tratamentos médicos — afirma Janaina.

A advogada acrescenta que o sigilo das informações médicas somente pode ser violado mediante consentimento do paciente ou decisão judicial.

Gerente técnico do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Carlos Thadeu de Oliveira ressalta que não há previsão legal que obrigue o consumidor a entregar resultados de exames a operadoras.

Em relação aos laudos, assim como Janaina, ele também avalia que se equiparam ao prontuário médico, cujo segredo é garantido pelo código profissional da classe e pelo Código Penal Brasileiro. Essa violação, aliás, diz Oliveira, é considerada crime.

Você teve problemas com empresas ou serviços?

Advogado especialista em direito do consumidor, José Ricardo Ramalho aconselha aos usuários de planos de saúde a terem especial atenção aos termos do contrato e à tabela de reembolso. Em caso de se sentirem vítimas de prática abusiva, orienta que registrem reclamação na ANS.

Operadoras: Combate a fraude e desperdício

A agência reguladora confirma que a empresa pode solicitar a apresentação da comprovação da realização de procedimentos para fazer o reembolso, desde que essa exigência esteja prevista em contrato.

A relação de documentos, no entanto, explica a ANS, não pode ferir o código de ética médica e deve preservar os dados do paciente.

Solange Beatriz Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde (FenaSaúde, que reúne grandes operadoras do setor), explica que essas exigências estão, normalmente, ligadas ao combate a fraudes:

Não tenho conhecimento sobre esses casos específicos, e entendo que é, realmente, delicado do ponto de vista de sigilo médico.

Mas o objetivo das operadoras é combater fraudes. E também o desperdício, pois dessa forma pode verificar se o médico requisitou exames pertinentes ao quadro clínico.

A advogada especialista em direito à saúde, Renata Vilhena, também entende que a conduta mais rigorosa adotada pelos convênios é reflexo da falta de transparência, que, por vezes, está presente nos hospitais.

Há, de fato, muita fraude e desperdício com pedidos de cirurgias e exames que nem sempre são necessários. A questão é que quem sofre no fim é sempre o usuário.

Segundo Renata, o grande desafio é encontrar uma solução que não tire do médico a autonomia de solicitar exames ou a conduta que considere mais adequada e, ao mesmo tempo, evite abusos nos gastos para chegar ao diagnóstico.

Oliveira, do Idec, não acredita que a exigência do laudo possa ser um instrumento das operadoras para balizar seus preços, já que estariam municiadas de informações precisas sobre a patologia que acomete seus beneficiários.

Para isso, diz Oliveira, as empresas já dispõem de índices de sinistralidade (de uso do plano), que dispensam laudos:

Mas, certamente, essa exigência de laudos é uma maneira de as operadoras dificultarem e desestimularem o pedido de exames.