ANS inclui exame para detecção de Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios

Em vista da pandemia que estamos vivendo, a ANS agiu rapidamente e determinou que os planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) devem custear exames para detecção do novo Coronavírus, como veremos na íntegra da notícia publicada no site do órgão.

Porém isso não significa que todos devem sair correndo para fazer o exame pelo seu plano, existem diretrizes e protocolos que determinam aqueles que devem realizar o teste, e seu plano só será obrigado a arcar com ele caso existe uma expressa indicação médica!

Caso tenha tido seu exame negado, conheça seus direitos em nosso post sobre o tema! Ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Agora confira a notícia publicada pela ANS:

A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, na tarde desta quinta-feira (12/03), em reunião extraordinária, a inclusão do exame de detecção do Coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. A Resolução Normativa foi publicada no Diário Oficial da União e entra em vigor nesta sexta-feira (13/03), data de sua publicação.

Clique aqui e confira a Resolução Normativa nº 453.

O teste será coberto para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

A ANS orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar sua operadora de plano de saúde, para informações sobre o local mais adequado para a realização de exame ou para esclarecimento de dúvidas sobre diagnóstico ou tratamento da doença.

Considerando que o conhecimento sobre a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em construção, os protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo, o que poderá alterar a indicação dos casos para realização do exame com cobertura obrigatória.

A ANS esclarece que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial, hospitalar).

Sobre o exame

O exame incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR (com diretriz de utilização).

A cobertura é obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde. Ressalta-se novamente que, uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em processo de consolidação, à medida que novas evidências forem disponibilizadas, a tecnologia e sua diretriz poderão ser revistas, a qualquer tempo.

Planos de Saúde são Obrigados a Fornecer Synagis (Palivizumabe)?

 

Hoje vamos falar sobre um tratamento muito conhecido de mães e pais de prematuros, e também de bebês cardiopatas, a famosa Syganis.

Synagis (palivizumabe) é destinado à prevenção de doença grave do trato respiratório inferior, causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em pacientes pediátricos com alto risco para doença por VSR.

O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecções das vias respiratórias e pulmões em recém-nascidos e crianças pequenas, e um de muitos vírus que podem causar bronquiolite (infecção dos brônquios, nos pequenos tubos respiratórios dos pulmões). Outras causas de bronquiolite são influenza, vírus para influenza ou adenovírus (Fonte).

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o palivizumabe para crianças com menos de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; e para crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada (Fonte).

Em geral, os planos se saúde seguem os mesmos parâmetros para autorizar a aplicação do medicamento. No entanto, existem alguns casos em que as crianças não se enquadram nos critérios definidos pelo SUS, mas ainda assim existe a indicação médica para que ela receba o tratamento. Nestes casos – e mesmo em alguns que se enquadram nos critérios – não é raro que as operadoras de saúde se neguem a custear o medicamento.

Então fica a pergunta: Seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento com palivizumabe, e que sua recusa, mediante prescrição médica, é abusiva.
Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Danos Morais – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento “PALIVIZUMABE” e condenar a ré ao pagamento de danos morais pela recusa indevida – Sentença de parcial procedência – Alegação de que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida – Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recurso desprovido. ”
(TJSP; Apelação Cível 1012685-52.2018.8.26.0564; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Synagis (palivizumabe), ainda mais considerando a gravidade da doença em questão.

Além disso, também é dever do Estado fornecer o medicamente, deste que, obviamente, exista a indicação de médico especialista (pediatra/neonatologista).

Sendo assim, caso exista a prescrição do medicamento e você teve seu pedido negado pelo plano de saúde ou pelo Estado, busque seus direitos!

E você, teve seu tratamento negado? Acesso nosso Post Tratamento Negado ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Planos de Saúde são obrigados a fornencer tratamento para Atrofia Muscular Espinhal (AME)?

O plano de saúde negou o seu direito a tratamento para AME? Veja no post seus direitos!

Medicamento Importado

Hoje vamos falar sobre a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é uma doença neurodegenerativa caracterizada por causar fraqueza e atrofia muscular progressiva. A AME prejudica os movimentos voluntários mais simples como segurar a cabeça, sentar e andar (https://www.hospitalsaocamilosp.org.br/imprensa/conhe%C3%A7a-o-que-%C3%A9-atrofia-muscular-espinhal-(ame)).

Atualmente, no Brasil, existe um único tipo de tratamento para a AME, a droga chamada Nusinersen (Spinraza), que possibilita a retardar a evolução degenerativa da musculatura.

Diante disto, seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento da AME?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento necessário para a doença, inclusive com o fornecimento da Nusinersen (Spinraza), e que a negativa em casos assim é abusiva.

Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – – Demanda que busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do medicamento Spinraza Nusinersen – Julgamento do recurso não afetado pelo REsp. 1.712-163-SP (já que se cuida de medicamento aprovado pela ANVISA desde o ano de 2017) – Recusa da seguradora, fundada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS – Descabimento – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de AME – Atrofia Muscular Espinhal) – Expressa indicação para utilização do referido medicamento (único comprovadamente eficaz) – Alto custo do tratamento que não constitui entrave para a cobertura que é devida – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1007808-66.2018.8.26.0565; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Nusinersen (Spinraza), ainda mais considerando a raridade e gravidade da doença em questão, que necessita de um rápido tratamento para que se tente evitar sua evolução.

Um boa notícia para os portadores de AME, é a informação recente de que o Sistema Único de Saúde (SUS) irá começar a fornecer o medicamento para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), mas apenas para a doença do tipo 1 (http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame).

Uma notícia ainda melhor é a de que foi aprovada pela FDA (a Anvisa dos Estados Unidos) a terapia genética chamada Zolgensma, que em uma única dose promete resultados contra a AME de todos os tipos.

Resta saber se e quando esta nova droga estará disponível no Brasil, e também se as operadoras irão negar o seu fornecimento.

E você, teve seu tratamento negado? Acesse nosso post sobre o que fazer (https://leiesaude.com/2016/10/27/o-plano-de-saude-negou-meu-tratamento-o-que-devo-fazer/) ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Justiça condena hospital de Sorocaba a indenizar filha pela morte da mãe

Mãe da autora demorou mais de sete horas para ser atendida.

Doctor Holding Piggy Bank

A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença que condenou um hospital de Sorocaba a pagar indenização, a títulos de danos morais, de R$ 100 mil à filha de uma paciente que faleceu pela demora no atendimento.

Consta nos autos que a mãe sofreu uma queda e foi levada para o hospital. Porém, passaram-se mais de sete horas antes que ela tivesse um atendimento adequado. Foi constatado que a paciente estava com traumatismo craniano e hematoma subdural agudo após a realização de exame especifica. Ela veio a óbito ainda no setor de observação do hospital.

Para o desembargador José Aparício Coelho Prado Neto, relator da apelação, “os elementos dos autos comprovam a conduta culposa no tratamento médico dispensado à mãe da autora que, mesmo diante da gravidade da situação, não recebeu a atenção necessária”. O primeiro atendimento médico demorou mais de duas horas para acontecer, seguido de uma hora e meia para a realização de exame específico e mais quatro, aproximadamente, para a realização das primeiras condutas médicas. “Comprovado, portanto, o ato ilícito imputado pela autora ao atendimento dos médicos da ré, de rigor a obrigação desta em indenizá-la pelos danos morais causados”, escreveu o magistrado.

O julgamento contou com a participação dos desembargadores Galdino Toledo Júnior e Piva Rodrigues e teve votação unânime.

Apelação nº 0034135-61.2012.8.26.0602

Fonte.

Entre em contato caso precise de ajuda.

Justiça determina que planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Atendimentos eram limitados a 18 por ano.

A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.

A 25ª Vara Cível da capital paulista acolheu os argumentos do MPF e destacou que a norma editada pelo órgão contraria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regulamentam o setor. Segundo o MPF, um exemplo é a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e fixa como regra a inexistência de limite para a cobertura assistencial. Entre as exceções estão procedimentos específicos como tratamentos experimentais, inseminação artificial e procedimentos odontológicos, mas o texto não trata sobre psicoterapia.

“Chega a ser, não diria cínico, mas, ao menos, ingênuo o argumento de que o limite estabelecido é o mínimo de sessões de psicoterapia que a operadora do plano de saúde está obrigada a oferecer, podendo ela oferecer mais que esse limite”, acrescentou o juiz federal Djalma Moreira Gomes ao tratar da justificativa que a ANS apresentou. “A experiência revela que isso não acontece na prática. As operadoras fazem [no máximo] aquilo que o órgão regulador/fiscalizador lhes impõe, o que é compreensível até em razão de questões de custos e de mercado.”

Com a anulação da restrição aos atendimentos em psicoterapia, a sentença da Justiça determina que a cobertura dos planos corresponda ao número de sessões prescritas pelo profissional de saúde responsável.

A decisão judicial é resultado de uma ação civil pública do MPF proposta no ano passado. O procurador da República Luiz Costa, autor do procedimento, destacou que, além de ilegal, a norma da ANS é inconstitucional por afrontar o direito social à saúde e ir de encontro às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o MPF, “ao indicar um número máximo de sessões por ano, a ANS extrapolou seu poder regulatório e manteve em vigência uma resolução que vai além do que a legislação permite”.

Fonte.

Entre em contato caso precise de ajuda.

Paciente será indenizada em razão de erro médico

Indenização fixada em R$ 75 mil.

hospital

A 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença – proferida pelo juiz Rodrigo Galvão Medina, da 9ª Vara Cível da Capital – que condenou médico a pagar R$ 75 mil a título de danos morais, materiais e estéticos por erro em procedimento cirúrgico.

Consta dos autos que a paciente foi atendida pelo profissional para a realização de procedimento para implante de contraceptivo subcutâneo, mas, no momento da retirada, o médico atingiu nervo do braço esquerdo da autora, ocasionando perda de sensibilidade dos dedos mínimo e anular. Ela, que é musicista profissional, teve seu trabalho prejudicado em razão do dano sofrido.

Para o desembargador Maia da Cunha, relator da apelação, ficou caracterizada a culpa do médico e o consequente dever de indenizar, razão pela qual manteve a sentença. “Na hipótese em julgamento, é clara e segura a prova no sentido de que o réu cometeu erro grave na retirada do implante realizado na autora, do qual resultaram as sequelas que motivaram a r. sentença condenatória por danos materiais e morais.”

A votação, unânime, teve também a participação dos desembargadores Teixeira Leite e Paulo Alcides.

Apelação nº 0130380-93.2009.8.26.0100

Entre em contato caso precise de ajuda.

Cuidado com a promessa de carência zero do plano de saúde

Está pensando em contratar um plano de saúde com carência zero? Tome cuidado para não ser uma armadilha

Carência Zero

A crise econômica fez com que muitos brasileiros cancelassem seus planos de saúde -mais de 1,5 milhão de brasileiros, em 2015 e 2016, de acordo com a ANS (Agência de Saúde Suplementar).

Com essa queda, tornou-se cada vez mais frequente, principalmente na internet e nas redes sociais, anúncios de planos de saúde mais baratos e até sem carência.

Mas o consumidor deve tomar muito cuidado com essas ofertas. Segundo corretores de seguro, não existe plano individual com carência zero, principalmente para partos.

Um grupo de pessoas se junta para arrecadar dinheiro e formar um fundo, que depois poderá ser usado pelos membros do grupo.

A carência é o tempo que esse dinheiro precisa ficar parado para render e constituir o fundo.

A ANS determina esse tempo máximo que a carência pode ser aplicada, mas isso não quer dizer que as operadoras não possam oferecer carência zero.

Só que é muito difícil que isso aconteça porque não é um bom negócio para elas.

Quando o plano não tem carência?

A ANS determina que os prazos de carência são de 24 horas para casos de urgência e emergência; 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias e 300 dias para partos a termo (o que não inclui parto prematuro).

Os planos coletivos por adesão e empresarias acima de 30 clientes não precisam cumprir esses prazos.

Mas esses planos são feitos para pequenas e médias empresas, e o beneficiário precisa ter vínculo com a pessoa jurídica, ser sócio, empregado ou dependente.

O consumidor deve desconfiar se oferecerem para ele entrar em um plano coletivo de alguma empresa ou mesmo entidade de classe que ele desconheça ou que não tenha nada a ver com a entidade que o representa.

A carência também pode ser zero se o consumidor trocar de operadora e a nova empresa assumir a carência que já foi cumprida no plano anterior.

Carência zero em plano individual não existe.

É preciso estar atento porque tem muita fraude no mercado, e uma pessoa que quer contratar pela primeira vez um plano de saúde para ela e sua família tem que saber que sempre vai haver carência.

Como identificar uma fraude

Para Arantes, é importante que o consumidor veja a procedência da oferta.

O corretor que vende o seguro tem que estar habilitado pela Susep, que regulamenta a profissão, além de estar ligado a alguma instituição idônea.

Se receber a oferta por e-mail, o consumidor deve checar se o e-mail é real, se o domínio existe, e confirmar a oferta por contato telefônico, ver se a empresa tem endereço fixo.

Informe-se sempre sobre as resoluções estabelecidas pelas ANS por meio de seus canais de atendimento, prestar atenção nas regras oferecidas no contrato e exigir sempre do corretor isso tudo por escrito.

Como se defender se já foi enganado?

Se o consumidor aderir a algum plano coletivo sem saber que deveria ter vínculo com a empresa, pode entrar com uma ação civil exigindo que a operadora que vendeu o plano faça outro idêntico para ele, com os mesmos benefícios, dentro das normas estabelecidas por lei.

No entanto, o consumidor lesado deve organizar, em primeiro lugar, toda a documentação de contratação do plano, bem como troca de conversas (até as mensagens trocadas por celular), e notificar a ANS.

Se o contato se der pelo celular, é importante pedir sempre que o vendedor envie, por e-mail, confirmação e tudo o que foi tratado.

Por meio do 0800 ou do formulário do “fale conosco” da Central de Atendimento ao Consumidor da ANS, o consumidor pode fazer a sua reclamação e abrir um processo para que a agência acione a operadora.

Em seguida, o consumidor deve, da mesma forma, notificar também os serviços locais de proteção do consumidor, o Procon.

E, em último caso, levar o caso para a Justiça, através de um advogado de confiança. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.