Justiça condena hospital de Sorocaba a indenizar filha pela morte da mãe

Mãe da autora demorou mais de sete horas para ser atendida.

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A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença que condenou um hospital de Sorocaba a pagar indenização, a títulos de danos morais, de R$ 100 mil à filha de uma paciente que faleceu pela demora no atendimento.

Consta nos autos que a mãe sofreu uma queda e foi levada para o hospital. Porém, passaram-se mais de sete horas antes que ela tivesse um atendimento adequado. Foi constatado que a paciente estava com traumatismo craniano e hematoma subdural agudo após a realização de exame especifica. Ela veio a óbito ainda no setor de observação do hospital.

Para o desembargador José Aparício Coelho Prado Neto, relator da apelação, “os elementos dos autos comprovam a conduta culposa no tratamento médico dispensado à mãe da autora que, mesmo diante da gravidade da situação, não recebeu a atenção necessária”. O primeiro atendimento médico demorou mais de duas horas para acontecer, seguido de uma hora e meia para a realização de exame específico e mais quatro, aproximadamente, para a realização das primeiras condutas médicas. “Comprovado, portanto, o ato ilícito imputado pela autora ao atendimento dos médicos da ré, de rigor a obrigação desta em indenizá-la pelos danos morais causados”, escreveu o magistrado.

O julgamento contou com a participação dos desembargadores Galdino Toledo Júnior e Piva Rodrigues e teve votação unânime.

Apelação nº 0034135-61.2012.8.26.0602

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Justiça determina que planos de saúde não podem limitar sessões de psicoterapia

Atendimentos eram limitados a 18 por ano.

A Justiça Federal determinou que os planos de saúde em todo o Brasil disponibilizem número ilimitado de sessões de psicoterapia para seus clientes após ação do Ministério Público Federal em São Paulo (MPF). A decisão anula parte da Resolução 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia a obrigatoriedade dos convênios de arcar com 18 atendimentos por ano para tratamento de síndromes e transtornos psicológicos. A sentença foi proferida em 10 de maio, mas o MPF só foi notificado de seu teor na última semana de junho.

A 25ª Vara Cível da capital paulista acolheu os argumentos do MPF e destacou que a norma editada pelo órgão contraria tanto a Constituição Federal quanto as leis que regulamentam o setor. Segundo o MPF, um exemplo é a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e fixa como regra a inexistência de limite para a cobertura assistencial. Entre as exceções estão procedimentos específicos como tratamentos experimentais, inseminação artificial e procedimentos odontológicos, mas o texto não trata sobre psicoterapia.

“Chega a ser, não diria cínico, mas, ao menos, ingênuo o argumento de que o limite estabelecido é o mínimo de sessões de psicoterapia que a operadora do plano de saúde está obrigada a oferecer, podendo ela oferecer mais que esse limite”, acrescentou o juiz federal Djalma Moreira Gomes ao tratar da justificativa que a ANS apresentou. “A experiência revela que isso não acontece na prática. As operadoras fazem [no máximo] aquilo que o órgão regulador/fiscalizador lhes impõe, o que é compreensível até em razão de questões de custos e de mercado.”

Com a anulação da restrição aos atendimentos em psicoterapia, a sentença da Justiça determina que a cobertura dos planos corresponda ao número de sessões prescritas pelo profissional de saúde responsável.

A decisão judicial é resultado de uma ação civil pública do MPF proposta no ano passado. O procurador da República Luiz Costa, autor do procedimento, destacou que, além de ilegal, a norma da ANS é inconstitucional por afrontar o direito social à saúde e ir de encontro às diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o MPF, “ao indicar um número máximo de sessões por ano, a ANS extrapolou seu poder regulatório e manteve em vigência uma resolução que vai além do que a legislação permite”.

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Paciente será indenizada em razão de erro médico

Indenização fixada em R$ 75 mil.

hospital

A 28ª Câmara Extraordinária de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença – proferida pelo juiz Rodrigo Galvão Medina, da 9ª Vara Cível da Capital – que condenou médico a pagar R$ 75 mil a título de danos morais, materiais e estéticos por erro em procedimento cirúrgico.

Consta dos autos que a paciente foi atendida pelo profissional para a realização de procedimento para implante de contraceptivo subcutâneo, mas, no momento da retirada, o médico atingiu nervo do braço esquerdo da autora, ocasionando perda de sensibilidade dos dedos mínimo e anular. Ela, que é musicista profissional, teve seu trabalho prejudicado em razão do dano sofrido.

Para o desembargador Maia da Cunha, relator da apelação, ficou caracterizada a culpa do médico e o consequente dever de indenizar, razão pela qual manteve a sentença. “Na hipótese em julgamento, é clara e segura a prova no sentido de que o réu cometeu erro grave na retirada do implante realizado na autora, do qual resultaram as sequelas que motivaram a r. sentença condenatória por danos materiais e morais.”

A votação, unânime, teve também a participação dos desembargadores Teixeira Leite e Paulo Alcides.

Apelação nº 0130380-93.2009.8.26.0100

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Cuidado com a promessa de carência zero do plano de saúde

Está pensando em contratar um plano de saúde com carência zero? Tome cuidado para não ser uma armadilha

Carência Zero

A crise econômica fez com que muitos brasileiros cancelassem seus planos de saúde -mais de 1,5 milhão de brasileiros, em 2015 e 2016, de acordo com a ANS (Agência de Saúde Suplementar).

Com essa queda, tornou-se cada vez mais frequente, principalmente na internet e nas redes sociais, anúncios de planos de saúde mais baratos e até sem carência.

Mas o consumidor deve tomar muito cuidado com essas ofertas. Segundo corretores de seguro, não existe plano individual com carência zero, principalmente para partos.

Um grupo de pessoas se junta para arrecadar dinheiro e formar um fundo, que depois poderá ser usado pelos membros do grupo.

A carência é o tempo que esse dinheiro precisa ficar parado para render e constituir o fundo.

A ANS determina esse tempo máximo que a carência pode ser aplicada, mas isso não quer dizer que as operadoras não possam oferecer carência zero.

Só que é muito difícil que isso aconteça porque não é um bom negócio para elas.

Quando o plano não tem carência?

A ANS determina que os prazos de carência são de 24 horas para casos de urgência e emergência; 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias e 300 dias para partos a termo (o que não inclui parto prematuro).

Os planos coletivos por adesão e empresarias acima de 30 clientes não precisam cumprir esses prazos.

Mas esses planos são feitos para pequenas e médias empresas, e o beneficiário precisa ter vínculo com a pessoa jurídica, ser sócio, empregado ou dependente.

O consumidor deve desconfiar se oferecerem para ele entrar em um plano coletivo de alguma empresa ou mesmo entidade de classe que ele desconheça ou que não tenha nada a ver com a entidade que o representa.

A carência também pode ser zero se o consumidor trocar de operadora e a nova empresa assumir a carência que já foi cumprida no plano anterior.

Carência zero em plano individual não existe.

É preciso estar atento porque tem muita fraude no mercado, e uma pessoa que quer contratar pela primeira vez um plano de saúde para ela e sua família tem que saber que sempre vai haver carência.

Como identificar uma fraude

Para Arantes, é importante que o consumidor veja a procedência da oferta.

O corretor que vende o seguro tem que estar habilitado pela Susep, que regulamenta a profissão, além de estar ligado a alguma instituição idônea.

Se receber a oferta por e-mail, o consumidor deve checar se o e-mail é real, se o domínio existe, e confirmar a oferta por contato telefônico, ver se a empresa tem endereço fixo.

Informe-se sempre sobre as resoluções estabelecidas pelas ANS por meio de seus canais de atendimento, prestar atenção nas regras oferecidas no contrato e exigir sempre do corretor isso tudo por escrito.

Como se defender se já foi enganado?

Se o consumidor aderir a algum plano coletivo sem saber que deveria ter vínculo com a empresa, pode entrar com uma ação civil exigindo que a operadora que vendeu o plano faça outro idêntico para ele, com os mesmos benefícios, dentro das normas estabelecidas por lei.

No entanto, o consumidor lesado deve organizar, em primeiro lugar, toda a documentação de contratação do plano, bem como troca de conversas (até as mensagens trocadas por celular), e notificar a ANS.

Se o contato se der pelo celular, é importante pedir sempre que o vendedor envie, por e-mail, confirmação e tudo o que foi tratado.

Por meio do 0800 ou do formulário do “fale conosco” da Central de Atendimento ao Consumidor da ANS, o consumidor pode fazer a sua reclamação e abrir um processo para que a agência acione a operadora.

Em seguida, o consumidor deve, da mesma forma, notificar também os serviços locais de proteção do consumidor, o Procon.

E, em último caso, levar o caso para a Justiça, através de um advogado de confiança. Se precisar de ajuda, entre em contato conosco.

Direitos da gestante: saiba mais sobre a cobertura para quem está grávida

Quer saber mais sobre o direito da gestante? Aqui está o que você precisa saber

Direito da Gestante

A gravidez é um momento extraordinário para o casal, mas pode atrair gigantesca preocupação quando envolve o assunto convênio médico.

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, prevê que o prazo de carência para parto a termo, ou seja, parto que ocorra no período normal de gestação, corresponde a 300 dias.

Por isso, é muito importante que haja um planejamento quanto à contratação do plano de saúde, devendo fazê-lo com antecedência.

Além disso, precisa-se definir o tipo de cobertura.

O ideal seria adquirir um plano com atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que inclui consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e parto.

Na hipótese da mulher já estar grávida, também poderá contratar um convênio médico, mas diante do prazo de carência em curso, este não será obrigado a custear as despesas com o parto, a não ser em situação de urgência ou emergência.

A Lei dos Planos de Saúde define, no artigo 35-C, que situação de urgência é aquela que decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação, sendo que a de emergência implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Na gestação que não apresente um estado de urgência ou emergência, mesmo não tendo direito ao parto coberto pelo convênio, a mulher contará com a realização de consultas e exames do pré-natal, ressaltando-se, contudo, que alguns destes também têm prazos de carência a ser cumpridos.

Apesar de a legislação garantir cobertura pelo convênio, ao parto em situação de urgência, é muito comum que as operadoras e seguradoras de saúde recusem referida cobertura sob o argumento de que ainda não foi cumprido o prazo de carência.

No entanto, como já mencionado, exige-se o prazo de 300 dias para parto a termo e não para aqueles realizados em estado de urgência ou emergência.

Nestes casos, resta claro que uma situação de risco à vida se sobrepõe à carência exigida.

Ainda quanto a este aspecto da urgência, vale mencionar as ocasiões em que o parto ocorre fora da rede credenciada.

Comprovada esta situação e a necessidade do atendimento em hospital não credenciado, pode-se pleitear a cobertura do parto pelo convênio e, assim que findada esta condição de risco, a mãe e o bebê devem ser transferidos a um hospital credenciado ao plano de saúde.

Recém-nascido

Outra questão relevante refere-se ao recém-nascido ser atendido pelo convênio da mãe até 30 dias após seu nascimento.

Por isso, é importante que os pais não se esqueçam de inserir o bebê no plano de saúde da mãe, ou do pai se houver cobertura hospitalar com obstetrícia, no prazo de até 30 dias após o nascimento, tendo em vista que se a inclusão se der após esse limite, o convênio poderá impor carências ao bebê.

Desta forma, observa-se que a grávida e o recém-nascido têm vários direitos garantidos pela legislação, que muitas vezes são negados pelo seu plano de saúde.

Nestas hipóteses, a gestante deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

Inadimplência no plano de saúde: corro o risco de ficar sem cobertura?

Está tendo problemas relacionados à inadimplência no plano de saúde? Fique atento aos seus direitos

Inadimplência no Plano de Saúde

Uma dúvida muito comum entre os usuários de planos de saúde é sobre o cancelamento ou suspensão dos serviços.

Percebemos que é fácil encontrar relatos de usuários que tiveram seus planos cancelados por deixar de pagar apenas 1 mensalidade, muitas vezes por um mero descuido, outras por impossibilidade econômica momentânea.

A situação se torna ainda pior quando o consumidor apenas toma conhecimento do cancelamento ou suspensão quando, em uma emergência, se dirige ao pronto-socorro e é informado da impossibilidade do atendimento.

Sabemos que este tipo de situação não é incomum, e é raro encontrar alguém que não tenha um conhecido ou familiar que tenha passado por esta saia justa.

Diante de tantos cancelamentos e suspensões, surge a grande dúvida: a operadora do plano de saúde pode cancelar meu plano por falta de pagamento?

Para responder esta questão devemos analisar a lei, que regulamentou os planos de saúde, pois nela estão previstos todos os requisitos necessários para que a sua operadora possa cancelar ou suspender seu plano, em especial no seu artigo 13.

Por sorte, ela é extremamente clara ao prever nossos direitos: o plano apenas pode cancelar o contrato caso o consumidor esteja com uma parcela atrasada há mais de 60 dias e desde que o plano avise ao consumidor sobre o atraso, no máximo, até o 50º dia de atraso.

Portanto, caso você esteja com uma parcela atrasada há menos de 60 dias, o seu plano não pode ser cancelado ou suspenso, e isso vale tanto para planos individuais quanto para os planos coletivos.

Ainda, o aviso previsto em lei deve ser claro, de fácil compreensão e vir separado dos boletos comuns, não bastando o tradicional aviso de boleto vencido, comum a todas as contas.

Em casos de cancelamentos ou suspensões abusivas, que não tenham cumprido os requisitos previstos acima, em especial naquelas em que o consumidor só descobriu ao se dirigir ao hospital ou a uma consulta médica, cabe, além do pedido de reativação do plano, uma indenização por danos morais, tendo em vista os transtornos gerados pela operadora.

Nossa jurisprudência (conjunto de julgamentos sobre o mesmo tema) tem o entendimento pacífico (maioria) de que o descumprimento contratual de uma das partes não é motivo suficiente para justificar uma indenização por danos morais.

No entanto, quando este descumprimento se dá por operadoras de planos de saúde, mais especificamente ao cancelar ou suspender indevidamente o plano de saúde de um consumidor, a jurisprudência entende que existem, sim, danos morais passíveis de gerar uma indenização.

Isso acontece, pois, ao cancelar ou suspender um plano abusivamente, a operadora está submetendo o consumidor e sua família a dias de injustificada agonia.

Por fim, deve-se alertar que o plano de saúde não pode ser cancelado ou suspenso em nenhuma hipótese, mesmo havendo atraso superior a 60 dias, caso o titular do mesmo esteja internado.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Por fim, caso você tenha tido plano cancelado ou suspenso abusivamente, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entre em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quais as melhores providências a serem tomadas. Se preferir, entre em contato conosco que iremos ajudá-lo.

 

Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

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O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.