TJ-SP determina fornecimento de remédio a portador de doença nos olhos

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Decisão da 12ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve liminar de primeira instância que determina o bloqueio de verbas caso a Fazenda estadual não forneça medicamento a um homem, portador de uma doença nos olhos.

Ele pleiteou em mandado de segurança o fornecimento de remédio específico para seu tratamento oftalmológico. O juízo de primeiro grau deferiu o pedido e vinculou eventual descumprimento da ordem judicial ao bloqueio de valores relacionados ao custeio de publicidade oficial. O Estado agravou da decisão e sustentou, em suma, que tal medida é excepcional e que a aquisição do medicamento dependeria de licitação, o qual é moroso e burocrático.

A relatora do recurso, juíza substituta em 2º grau Maria Isabel Cogan, entendeu que o bloqueio do dinheiro, como providência que assegura o cumprimento de ordens judiciais dessa natureza, tem previsão legal e atende à relevância dos direitos envolvidos. “Assim, a decisão agravada deve ser mantida, com restabelecimento da eficácia da sujeição da agravante ao bloqueio de verbas públicas, em caso de descumprimento da liminar.”

Os desembargadores Venicio Salles e José Manoel Ribeiro de Paula também participaram do julgamento e acompanharam o voto da relatora.

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Paciente que teve tratamento negado por plano de saúde receberá reparação

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A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça condenou uma cooperativa de serviços médicos do Vale do Itajaí ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, em benefício de uma paciente portadora de câncer, que não pôde contar com o amparo do plano de saúde em momento de necessidade.

A consumidora foi diagnosticada com câncer de mama, sendo-lhe indicada a realização de radioterapia 3D, cuja autorização foi negada pela recorrida, por se tratar de tratamento sem cobertura contratual. Em apelação, a paciente alegou que a recusa do procedimento lhe causou forte aflição psicológica, pois o tratamento solicitado tinha o objetivo de evitar o avanço da doença.

Para o desembargador Eládio Torret Rocha, relator do processo, o descumprimento do contrato obstaculizou a cura da recorrente, agravando o seu frágil e precário estado de saúde. “Não há negar que a recorrente se viu desamparada pelo plano de saúde quando dele mais necessitou, sofrendo, indubitavelmente, imensa angústia com a recusa da cobertura”, completou. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.004395-5).

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Plano de saúde é condenado a pagar prótese e indenizar paciente

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A juíza da 11ª Vara Cível de Belo Horizonte, Cláudia Aparecida Coimbra Alves, condenou a Unimed-BH a pagar o procedimento de reconstrução mamária de uma paciente, além de indenização por danos morais calculada em R$ 3 mil. Após o plano de saúde negar-lhe a implantação de prótese em 2013, a aposentada M.L.C. necessitou de liminar para realizar o procedimento.

M. afirmou que em março de 2013 foi diagnosticada com um tipo de câncer de mama. Após procurar diversos médicos e realizar exames, um representante do plano de saúde entrou em contato com M. informando que nenhum dos custos envolvendo o procedimento de reconstrução mamária havia sido autorizado e que ela teria de entrar em contato com o cirurgião plástico para acertar o valor da cirurgia. A paciente pediu ao Judiciário que obrigasse a Unimed a realizar o procedimento cirúrgico antes do julgamento do mérito do processo (antecipação de tutela) e que a empresa lhe indenizasse por danos morais.

Em sua defesa, a Unimed declarou que o contrato realizado com a aposentada tinha cobertura limitada por ser anterior à Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde, sendo essa cobertura claramente delimitada na cláusula de serviços médicos não cobertos. Afirmou que o contrato foi feito em acordo com as leis da época, e a lei não pode ser aplicada ou cumprida antes de se tornar vigente. A Unimed alegou também que a aposentada poderia adequar seu plano de saúde, e que a liminar deveria ser revogada. Contestou também os danos morais requeridos.

A magistrada, em sua decisão, cita o Código de Defesa do Consumidor, no qual são consideradas nulas as cláusulas abusivas. No contrato firmado pelas partes, as cláusulas foram estabelecidas unilateralmente pela Unimed, sem que a aposentada pudesse discutir ou discordar do conteúdo. Além disso, a aposentada chegou a realizar diversos exames e consultas, conforme documentos do processo, o que demonstra que o tratamento da doença é coberto pelo plano de saúde.

“Entendo não ser aceitável a atitude da requerida [a Unimed], vez que negar a cobertura de quaisquer materiais/procedimentos necessários ao tratamento de saúde coberto pelo plano é o mesmo que, por vias transversas, limitar indevidamente o uso dos serviços contratados”, disse a juíza.

A juíza afirma que o contrato deveria ser adaptado para a legislação mais recente, cabendo ao fornecedor dos planos de saúde oferecer a mudança de plano antes de negar o serviço. A magistrada reconheceu a responsabilidade do plano de saúde em arcar com o procedimento e acolheu o pedido de danos morais. “Não há dúvida de que a negativa de autorização/custeio de procedimento médico por plano de saúde causa aflição ao paciente, já fragilizado pela doença que o acomete”, argumentou.

A decisão foi publicada no Diário do Judicário Eletrônico do último dia 25 de agosto. Por ser de Primeira Instância, está sujeita a recurso.

Veja a movimentação do processo 1778664-24.2013.8.13.0024

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Hospital e médicos são responsabilizados por morte de criança

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Acordão da 5ª Câmara de Direito Privado do TJSP determinou que dois médicos e um hospital do município de Cardoso paguem indenização de R$ 100 mil ao pai de uma criança, morta em novembro de 2008 por falha na prestação de serviço.

O autor relatou que levou a filha por duas vezes ao estabelecimento com sintomas de desidratação. Na primeira vez ela recebeu atendimento e retornou a casa. Dois dias depois, foi levada ao mesmo local e internada. O corpo clínico decidiu pela remoção da criança para Votuporanga, onde faleceu. O pai da vítima alegou que o serviço médico não foi prestado a contento; os réus, por sua vez, afirmaram que a paciente recebeu os cuidados necessários.

Para o desembargador James Alberto Siano, tanto os médicos quanto o hospital deixaram de adotar cautelas necessárias ao bom atendimento da filha do autor – laudo técnico indicou que não foram anotadas informações relevantes quanto ao estado dela e nenhum clínico a acompanhou no trajeto a Votuporanga. “Verificada a responsabilidade dos corréus médicos, por não terem dispensado atendimento adequado à paciente, tendo concorrido para a piora de sua saúde, há responsabilidade solidária entre eles e o hospital.”

Os desembargadores João Francisco Moreira Viegas e o juiz substituto em 2º grau Edson Luiz de Queiróz também participaram do julgamento e acompanharam o voto do relator.

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Plano de saúde deve manter atendimento a gestante, mesmo com mudança de faixa etária

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Decisão da Vara do Juizado Especial Cível do Foro Regional de Itaquera, na Capital, determinou que uma operadora de plano de saúde dê continuidade aos atendimentos de pré-natal, serviços de parto e acomodação pós-parto, sem a cobrança de qualquer ônus, para uma gestante que teve seu plano suspenso em razão de mudança de faixa etária.

A autora é dependente de seguro empresarial que tem como titular sua mãe.  Com 36 semanas de gestação, descobriu, por um telefonema, que só teria direito aos serviços até os 20 anos de idade.

Em sua decisão, o juiz Eduardo Francisco Marcondes afirma que não há no contrato cláusula prevendo a situação específica de uma mulher grávida, o que mereceria atenção especial, por se tratar de questão peculiar à natureza feminina e que impede a adesão a qualquer outro plano de assistência saúde. “A solução dessa questão passa pela avaliação do equilíbrio da relação jurídica contratual. Se, por um lado, é possível o reconhecimento de abusividade em cláusulas contratuais, por outro lado não se deve descuidar que a omissão de cláusula sobre a situação, que não é incomum, é um abuso, na medida em que a ausência de previsão contratual específica implica deixar em desvantagem excessiva a mulher grávida, e apenas por ser mulher e estar grávida. Por essas razões reconheço a abusividade da omissão contratual, de maneira a determinar a extensão da cobertura do plano, que deverá se prorrogar até o parto, a ser coberto pela parte ré.”

Cabe recurso da decisão.

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Plano de saúde deve pagar tratamento contra perda de visão

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O plano Bradesco Saúde deve indenizar uma aposentada, de 80 anos, que, mesmo sendo cliente da empresa, teve que pagar por tratamento e medicamentos contra a perda progressiva de visão. Ela desembolsou R$ 9 mil, em 2012, após o plano de saúde negar o pagamento dos exames e dos remédios. A juíza da 21ª Vara Cível de Belo Horizonte, Angelique Ribeiro de Souza, determinou que a empresa devolva à cliente o valor devidamente corrigido.

A empresa alegou que a apólice do plano de saúde não previa a cobertura do medicamento que ela iria utilizar no tratamento. No entanto, a juíza ressaltou jurisprudência sobre o assunto destacando que as empresas de plano de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo do tratamento que será utilizado para alcançar a cura.

A magistrada levou em consideração o relatório médico juntado ao processo que confirma a condição da aposentada e a indicação do tratamento por tempo indeterminado, além dos riscos da não realização dos procedimentos. Segundo os médicos, o método aplicado é o único recurso para o caso da paciente.

Para a magistrada, a cobertura era necessária já que se tratava de doença grave com risco de perda de visão. “O plano de saúde contratado tem a finalidade principal de amparar o paciente quando acometido de alguma patologia, significando o fornecimento de todos os meios disponíveis e indicados pelo médico. Não pode o tratamento ser oferecido pela metade”, disse.

A juíza Angelique Ribeiro de Souza ainda destacou que o plano de saúde não pode limitar o trabalho do médico, nem o direito da paciente a receber o tratamento mais moderno disponível no momento.

 

Por ser de Primeira Instância, cabe recurso da decisão.

 

Acompanhe o andamento deste processo.

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Hospital indenizará mãe e filha por erro médico

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A 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP manteve sentença da Comarca da Capital que julgou procedente pedido de indenização de mãe e filha por ocorrência de erro médico. Elas receberão, respectivamente, R$ 20 mil e R$ 50 mil a título de danos morais.

Em agosto de 2010, a então gestante deu à luz uma menina e, durante o procedimento de cesárea, ocorreu um escalpelamento – perda de parte da calota craniana pela retirada de couro cabeludo na região –, segundo ela por culpa dos cirurgiões. Em defesa, o hospital alegou que a lesão foi simples e tratada corretamente, sem causar danos à recém-nascida nem à mãe.

Para a relatora Ana Lucia Romanhole Martucci, o procedimento cirúrgico utilizado no parto foi inadequado, constatação a que chegou por meio de laudo técnico que apontou a existência de nexo causal entre a conduta médica e o dano causado à garota. “Em suma, houve, sim, erro médico, e reprovável a atitude do apelante em tentar modificar a verdade dos fatos, tentando levar este juízo a erro. O dano experimentado por ambas as autoras salta aos olhos”, anotou em voto.

Também participaram da turma julgadora, que decidiu o caso de forma unânime, os desembargadores Vito José Guglielmi e Paulo Alcides Amaral Salles.

 

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Na véspera dos 60 anos, planos de saúde triplicam de preço

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Um dos tipos de ação mais levados à Justiça, para redução do valor das mensalidades, é o de reajuste dos planos de saúde em idades próximas aos 60 anos, que chegam a mais que triplicar. O aumento, considerado elevado por muitos especialistas, está de acordo com a lei dos planos de saúde, mas é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele ocorre em um momento em que boa parte dos segurados já está aposentada ou em vias de se aposentar, com a consequente redução do salário e o natural crescimento das despesas com exames, consultas e remédios. Especialistas afirmam que ações na Justiça têm conseguido limitar os aumentos à faixa dos 30%. Mas a vitória não é sempre garantida.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o valor para a última faixa etária (de 59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o da primeira (de zero a 18 anos), o que representa uma diferença de até 500%. As regras estabelecem, ainda, que a variação acumulada entre a sétima (44 anos a 48 anos) e a última faixa (acima dos 59 anos) não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima. O fato é que os planos têm concentrado parte considerável dos reajustes nas duas últimas faixas.

A arquiteta Miriam Bersein Teperman sabe o quanto o aumento do plano pesa no orçamento. Cliente de um plano coletivo da SulAmérica desde 2004, aos 58 anos pagava R$ 467 por mês, valor que passou para R$ 1.515 aos 59 anos e agora, aos 65, já está um pouco acima de R$ 1.800.

— No último reajuste, recebi uma carta com o aviso de aumento de 18,9%. Inconformada, entrei na Justiça. Por força de liminar, estou pagando metade desse valor desde fevereiro. Estou preocupada, porque o juiz deu ganho de causa à empresa, e já me avisaram que, se perder a apelação, terei de pagar a diferença desses meses com juros e correção monetária. É um absurdo. Pagamos por um serviço pelo qual temos de esperar meses para uma simples marcação de consulta. Até solicitação para cirurgia de coluna já me negaram — queixa-se Miriam.

Procurada, a SulAmérica disse que os reajustes de planos coletivos (empresariais ou contratados por adesão de associações ou sindicatos) têm percentuais variáveis. Os contratos são reavaliados uma vez por ano, de acordo com o perfil de risco dos segurados, custos e frequência de utilização do plano (sinistralidade); além de fatores como a inflação médica, explica a operadora.

Em relação ao caso de Miriam, a companhia ressalta que o processo discute, quatro anos após a aplicação e pagamento regular dos prêmios, o reajuste por faixa etária previsto em contrato. A operadora lembra ainda que a decisão foi favorável à SulAmérica em primeira instância, reconhecendo que o reajuste está em conformidade com o contrato.

NEGOCIAÇÃO PODE DAR RESULTADO

Antes de recorrer à Justiça, tentar negociar com a operadora pode trazer bons resultados. Cliente de um plano individual da Unimed Leste Fluminense desde 2005, Edna Amorim Charret pagava, até fevereiro, R$ 417,35. Em março, no aniversário de 59 anos, foi notificada de que o plano teria reajuste de 107,85% em abril, passando a mais de R$ 850.

— Procurei logo a Unimed e mostrei que não conseguiria pagar o novo valor. Após uma rápida negociação, a mensalidade foi reduzida para R$ 586. Antes do último aumento, nunca me preocupei muito com os reajustes, mas teria que abandonar a cobertura se o valor não fosse revisto — conta.

A Unimed informou que a notificação expedida em março encontrava-se amparada por cláusula contratual. Visando, contudo, a uma solução satisfatória para ambas as partes, em caráter excepcional, a operadora explica que assinou um acordo para redução do reajuste para 40%.

A advogada Renata Vilhena, especializada em direito da saúde, diz que tem crescido o número de ações na Justiça que buscam redução dos reajustes aplicados pelas operadoras. Em boa parte das ações, afirma, os juízes têm limitado os aumentos a 30%.

— É importante lembrar que a maioria dos abusos nos reajustes acontece nos planos coletivos, que, assim como os individuais, são fiscalizados pela ANS, mas que têm percentual de reajuste livremente negociado entre a operadora e a instituição contratada — ressalta Renata.

A advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) Joana Cruz destaca que os reajustes a nessa faixa etária frequentemente têm sido excessivos, na ótica do CDC.

— As empresas sempre alegam a necessidade de reajustes acima da inflação, devido ao ao fato de o aumento das despesas médico-hospitalares ser maior que o de outros setores da economia. O problema é a falta de transparência, pois elas nunca mostram as planilhas de custo — diz Joana.

O aumento de custo é justamente o que alega a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne as maiores operadoras de planos no país, para os reajustes mais altos nessa faixa etária. Segundo a federação, os aumentos dependem do perfil de uso dos serviços de saúde e essencialmente da idade e, por isso, a lei permite que se cobrem mensalidades diferenciadas por faixa etária. Além disso, na passagem da penúltima para a última faixa etária, diz a FenaSaúde, o aumento do custo médio per capita, pela experiência estatística e atuarial, em muitos casos, pode dobrar.

Os reajustes elevados na mudança de faixa etária não são, contudo, a única preocupação dos consumidores que estão perto dos 60 anos, ressalta a advogada do Idec. Fazer um upgrade no plano de saúde nessa faixa etária é outra questão complicada Segundo Joana, é preciso que o consumidor observe se o contrato prevê essa possibilidade.

— Se não houver a cláusula, ao migrar para um plano superior o cliente pode ter que cumprir carências de até dois anos para marcação de cirurgia e procedimentos de alta complexidade, sem poder usar a rede credenciada que já tinha, nem a que vai ter com o novo plano — explica Joana.

POUCAS ALTERNATIVAS PARA IDOSOS

Outro aspecto levantado por Renata é a dificuldade do usuário que se aposenta ou sai do emprego nessa faixa etária, perdendo a cobertura do plano empresarial. Segundo ela, há dois tipos de situação: a de quem descontava coparticipação mensal para o plano e a de quem não tinha. No primeiro caso, se a pessoa ficou empregada por mais de dez anos, tem direito à manutenção vitalícia do plano, desde que pague a parte que antes era arcada pela empresa. Caso o prazo de contribuição tenha sido inferior a uma década, terá direito à permanência no plano por cada ano de coparticipação. Caso o plano não tenha coparticipação, o que é a situação mais comum atualmente, o consumidor poderá manter o plano, dependendo do contrato, pelo período de seis meses a dois anos, e aí terá a árdua tarefa de contratar um novo plano no mercado.

Joana ressalta que, na prática, restam apenas os coletivos por adesão, pois a oferta de individuais vem sendo reduzida, e as mensalidades são altas:

— Como as mensalidades de cobertura são bastante elevadas na faixa acima dos 60 anos, e o aposentado já tem uma perda natural da renda, a alternativa é entrar em um plano por acordo de adesão junto a uma instituição representativa. Seja como for, por lei, as operadoras não podem negar a oferta de cobertura para quem já passou dos 60 anos.

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Plano de saúde condenado por demora na liberação de exame

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Desembargadores da 10ª Câmara Cível condenaram a empresa Doctor Clin Clínica Médica Ltda., da comarca de Estância Velha, a pagar indenização por danos morais e extrapatrimoniais a mulher por demora na autorização de exame tomográfico, o que agravou o estado de saúde do marido. O valor foi fixado em R$ 6.220,00.

Os fatos

A autora relatou seu marido sofreu um AVC (acidente vascular cerebral) e ficou sem mobilidade. Como havia sido firmado convênio com a Doctor Clin, solicitou que a remoção fosse feita através de um UTI móvel. Porém, o plano não autorizou o deslocamento e, também, demorou mais de uma hora para liberação de uma tomografia de urgência solicitada pelo neurologista. Com a demora, o esposo da autora acabou sendo internado e, após exame clínico, foi comprovado que ele havia sofrido um novo derrame e que deveria ser internado na UTI. Segundo a autora após o ocorrido e com a alta do esposo, foi procurada por uma funcionária da clínica que a fez assinar rescisão do contrato. O motivo seria o excesso de despesas.

Diante de todo esse quadro a autora ingressou na justiça pedindo pagamento por danos extrapatrimoniais e danos morais sofridos mencionando que sua saúde agravou-se, sendo diagnosticada depressão, hipertensão, e tendo a passado a fazer uso de bebidas alcoólicas, submetendo-se inclusive, a tratamento psiquiátrico.

A ré contestou, alegando que o esposo da autora já apresentava problemas de saúde antes mesmo de aderir ao plano contratado conforme declarações médicas e que os problemas da autora não se deram em virtude de um único episódio, mas sim, de diversos problemas de saúde que seu marido já sofria. E que a rescisão do contrato se deu em virtude do falecimento do marido, que era titular do plano.

A Juíza da Comarca de Estância Velha Rosali Terezinha Chiamenti Libardi condenou a Doctor Clin a pagar para a autora o valor de R$ 6.220,00.

Recurso

Inconformada, a ré apelou ao Tribunal de Justiça.

O Desembargador relator do processo, Jorge Alberto Schreiner Pestana, votou por negar a  apelação. Para o magistrado o foco da questão foi a demora de mais ou menos duas horas na autorização para que o paciente, em situação delicada de saúde, realizasse o exame de tomografia. Segundo o magistrado, inexistiu justificativa plausível para a demora. Entendeu, também, que a situação vivida pela autora traduz em danos morais indenizáveis, transcendendo meros aborrecimentos.

Entendo que houve falha na prestação do serviço, incidindo, na espécie, o Código de Defesa do Consumidor. A demora na liberação do exame, frente à situação de saúde do paciente, causou abalos morais a sua esposa, que o acompanhava.

Participaram do julgamento os Desembargadores Túlio de Oliveira Martins e Paulo Roberto Lessa Franz.

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Justiça proíbe planos de saúde de cobrar rescisão

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O juiz Flávio Oliveira Lucas, da 18ª Vara Federal, julgou procedente, nesta quarta-feira, a ação civil pública (processo n° 0136265-83.2013.4.02.5101) do Procon Estadual do Rio de Janeiro (Procon-RJ) contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com isso, as operadoras de planos privados de saúde não podem mais exigir fidelidade contratual mínima de um ano de seus associados, bem como ficam impedidas de cobrar taxa correspondente a duas mensalidades caso o cliente queira rescindir o contrato. A sentença, publicada no Diário Oficial da União na terça-feira, passa a vigorar imediatamente e será aplicada em âmbito nacional, favorecendo consumidores de todo o país.

De acordo com o Procon-RJ, as cláusulas contratuais dos planos de saúde que exigem a fidelidade de 12 meses e a cobrança de mais dois meses no caso de rescisão são abusivas e contrariavam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Constituição. Os consumidores lesados por essas cláusulas poderão utilizar a sentença para buscar reparação material de cobrança indevida referente aos últimos cinco anos, desde a data em que a RN n° 195 passou a vigorar, em julho de 2009. O valor da reparação deverá ser em dobro com base no artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no artigo 205 do Código Civil.

A sentença também obriga a ANS a publicar em dois jornais de grande circulação, em quatro dias intercalados, comunicado informando aos consumidores sobre a decisão judicial.

 

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