Assistência farmacêutica: tudo que você precisa saber sobre esse benefício

Você sabia que alguns tratamentos incluem a assistência farmacêutica? Entenda melhor quando recorrer a este direito

Você sabia que alguns tratamentos incluem a assistência farmacêutica? Entenda melhor quando recorrer a este direito

Uma dúvida muito comum dos consumidores de planos de saúde, que hoje somam mais de 48 milhões de pessoas, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é quando o plano é obrigado a fornecer remédios para seus beneficiários.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer os principais pontos da assistência farmacêutica. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post. Estamos sempre ligados para responder suas dúvidas!

Na maioria das vezes que contraímos alguma doença, sabemos que é inevitável o uso de algum tipo de medicamento, podendo ser, de um simples e barato analgésico, até os mais complexos e caros tratamentos, como os usados em quimioterapias, por exemplo.

Surge, então, a grande dúvida dos consumidores de planos de saúde: quando o meu plano deve arcar com os custos do remédio que eu necessito?

Apesar de não ser incomum encontrar cláusulas que limitem o fornecimento de remédios aos pacientes, entendemos que em muitos casos elas são abusivas, podendo ser revistas na Justiça.

Sabemos que a medicina está em constante evolução, e que as previsões nas leis e contratos muitas vezes não acompanham estas mudanças, trazendo incertezas e brechas para abusos por parte das operadoras.

Até 2014 era muito comum que os planos negassem tratamentos quimioterápicos orais, alegando que, por serem remédios usados na casa do paciente, não estariam dentro da cobertura prevista pelo plano, se prontificando apenas a cobrir a quimioterapia convencional.

Alarmados com esta situação, milhares de consumidores acionaram a Justiça pleiteando que o plano fosse obrigado a fornecer o medicamento. O Judiciário, felizmente, concordou que, neste caso, os planos tinham a obrigação de arcar com os custos deste tipo de remédio.

Tamanha foi a repercussão destas ações que, em 2014, a ANS editou uma norma, adicionando ao conhecido Rol de Procedimentos Obrigatórios alguns tipos de medicação oral contra o câncer.

Com essa instrução normativa, os direitos dos beneficiários de planos de saúde ficam ainda mais garantidos em caso de necessidade deste tipo de tratamento.

Superada a discussão sobre a medicação oral para o tratamento do câncer, ficamos com a discussão sobre tantos outros remédios, que não foram devidamente regulamentados pela ANS.

No fim do ano passado, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou um processo no qual o consumidor pleiteava que o plano arcasse com o custo de um remédio usado para o tratamento de asma de difícil controle, chamado Xolair.

No caso deste remédio específico, que só pode ser administrado no ambiente hospitalar, uma vez que ele nem vendido em farmácias, o STJ entendeu que era dever do plano arcar com os seus custos, sendo a negativa do fornecimento dele abusiva.

O que este julgamento nos mostra, assim como tantos outros neste sentido, é que sendo o plano de saúde um contrato de abrangência hospitalar, este deve arcar com todos os medicamentos usados dentro do hospital, pouco importando qual o seu objetivo; ou seja, desde um simples paracetamol até os mais caros, como o mencionado Xolair.

Já quanto ao fornecimento de medicamentos no ambiente domiciliar, a discussão ainda é grande nos tribunais, tendo os consumidores obtido algumas decisões favoráveis, porém outras tantas desfavoráveis.

Alguns julgados entendem que a exclusão deste tipo de fornecimento é válida, já outros, entendem que a exclusão é abusiva, e, portanto, deve ser anulada.

O recomendado é que, ao ter o custeio de um medicamento negado, se procure um advogado de sua confiança, para que ele possa analisar o seu caso concreto e avaliar se a negativa foi abusiva ou justificada.

Portanto, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados. O melhor caminho para realizar reclamações são os canais disponibilizados pela ANS em seu site.

No entanto, caso a situação seja de emergência, não sendo possível esperar o retorno da ANS, o recomendado é procurar um advogado de sua confiança, para que ele possa orientá-lo sobre quais os melhores caminhos a serem tomados em sua situação.

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A permanência do aposentado no plano de saúde

Aposentado tem direito a continuar com o plano de saúde corporativo? Conheça os seus direitos

A permanência do aposentado no plano de saúde
A permanência do aposentado no plano de saúde

Ao se aposentar, é muito comum que o empregado se pergunte se tem direito a continuar no plano de saúde que sua empresa oferecia enquanto ele trabalhava na ativa.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer as principais dúvidas e questionamentos existentes sobre este tema. Se ainda restar alguma dúvida, você ainda pode nos contatar via e-mail ou através de um comentário.

O empregado que contava com o plano de saúde, ao se aposentar, tem, desde que cumpridos alguns requisitos previstos em lei, o direito de permanecer como beneficiário após o desligamento da empresa.

Tanto a empresa quanto a operadora de plano de saúde (Amil, Unimed ,etc.) do plano de saúde, devem manter o empregado aposentado como beneficiário desde que este tenha contribuído para o custeio do seu plano de saúde, direta ou indiretamente, e não seja admitido em um emprego que oferte outro plano de saúde.

O aposentado deve ainda, assumir totalmente o pagamento das mensalidades do plano, sendo que elas deverão ser do mesmo valor que as pagas pelos empregados que ainda estão trabalhando na empresa.

Importante ressaltar que este benefício se estende para todo o grupo familiar (dependentes), mesmo que este venha a falecer, como veremos mais à frente.

Vejamos agora, quais os requisitos o empregado aposentado deve cumprir, para que possa continuar a usar o plano de saúde.

1. Ter contribuído com o pagamento do plano de saúde

Em primeiro lugar, o empregado aposentado deve ter, ao longo de seu contrato de trabalho, contribuído direta ou indiretamente com parte do pagamento mensal do plano de saúde oferecido pela empresa.

Hoje a Justiça tem entendido que, mesmo não havendo desconto diretamente na folha de pagamento, a contribuição do empregado é indireta. A Justiça também considera como contribuição a participação do funcionário aposentado na modalidade de coparticipação.

Fique atento, é justamente nesse ponto que grande parte das operadoras de plano de saúde usa como justificativa para negar a continuidade no plano.

2. Assumir o pagamento integral

Em segundo lugar, o empregado aposentado deve passar a arcar com toda a mensalidade do plano de saúde, que anteriormente era custeada pela empresa.

É importante saber que esta mensalidade deve ser no mesmo valor daquela paga pelos empregados ativos na empresa.

3. Não ser admitido em um novo emprego

Se o ex-empregado for novamente contratado, e neste novo emprego for oferecido plano de saúde, ele não terá mais direito a permanecer no plano da antiga empresa.

4. Optar, quando se aposentar, pela manutenção do plano

Depois de se aposentar, o ex-empregado deve, em até 30 dias, optar por continuar no plano de saúde.

Este prazo começa a contar quando o empregador informar ao empregado aposentado, formalmente, que ele tem está opção. Caso o empregador não tenha dado esta informação, o prazo não começa a valer.

Após cumprir todos os requisitos acima, a lei determina que o aposentado poderá manter o plano de saúde indefinidamente, desde que tenha contribuído para o custeio do plano por mais de 10 (dez) anos.

Se o empregado aposentado tiver contribuído por menos de 10 anos, ele terá direito a manter o plano pelo mesmo tempo de contribuição. Por exemplo, caso ele tenha contribuído por 4 anos, terá direito a manter o plano nos 4 anos seguintes após sua aposentadoria.

Caso a empresa cancele o contrato com a operadora do plano, no período que o aposentado está coberto pelo benefício, ele poderá contratar um plano de saúde individual ou coletivo nesta operadora, com o aproveitamento de todas as carências cumpridas.

O que fazer caso você cumpra com esses requisitos?

Por fim, caso você cumpra todos estes requisitos e tenha o seu direito de permanência no plano de saúde negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entrar em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente.
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registrar uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entre em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quanto às melhores providências a serem tomadas.

Conclusão

O empregado aposentado tem total direito a permanecer no plano, cumpridos os requisitos apresentados acima.

Se a sua empresa não informar (ou não tiver informado) você sobre esse direito, você ainda pode entrar em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde. Existe uma grande chance de você conseguir contornar o problema de maneira administrativa.

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

Entenda onde – e porquê – o Código de Defesa do Consumidor serve como proteção jurídica ao consumidor nas relações com planos de saúde

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entrou em vigor em 1990, tem como principal objetivo, como já diz o próprio nome, proteger os consumidores nas relações de consumo.

No fim da década de 80, a sociedade começou a experimentar um grande aumento no consumo, principalmente devido à reabertura do país após o período da ditadura militar (1964-1985).

Isso levou os os legisladores a perceber que a legislação vigente, na época representada principalmente pelo Código Civil de 1916 (posteriormente substituído pelo Código Civil de 2002), não era suficiente para garantir a igualdade das relações entre consumidores e fornecedores.

Diante de tais fatos, chegou-se à conclusão de que os consumidores deveriam ter uma série de proteções conferidas por lei, tendo em vista serem considerados hipossuficientes, o que garantiria um equilíbrio na relação contratual.

A hipossuficiência significa que o consumidor é a parte mais frágil da relação contratual, possuindo menos recursos e menor conhecimento do produto ou serviço que está adquirindo; e, portanto, necessita de assistência e proteção para que não fique em uma situação de desvantagem excessiva perante o fornecedor.

Nasceu, então, o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Logo após a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, as discussões começaram. Dentre elas, é preciso destacar os fornecedores de alguns segmentos elaborando teses para alegar a Lei não deveria ser aplicada em seu segmento (como os bancos, por exemplo).

As operadoras de planos de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.) obviamente não fugiram da discussão, e tentaram, na Justiça, obter o direito de não aplicar o CDC em seus contratos.

Ainda que as operadoras tenham, no início, obtido algumas decisões favoráveis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou em 2010, por meio da Súmula 469, o entendimento de que o CDC deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde.

Portanto, hoje em dia não existe mais nenhuma dúvida de que em todos os contratos de plano de saúde o CDC deve ser aplicado, consequentemente trazendo toda sua proteção aos consumidores.

E o que isto significa, na prática, para nós, usuários de planos de saúde?

Os contratos de plano de saúde são elaborados na forma dos chamados contratos de adesão, que significa que a operadora tem um contrato padrão para cada tipo de produto que oferece, e o consumidor, querendo contratar, deve aceitar todas as cláusulas definidas pela operadora, sem nenhum poder de negociação.

O problema surge quando estas cláusulas são abusivas, seja negando algum tratamento, como ocorre com o home care, por exemplo, seja prevendo aumentos extremamente elevados.

Quando nos deparamos com uma situação desta (como, por exemplo, uma negativa de tratamento), temos no CDC a nossa esperança, pois é com base nele que a Justiça irá entender que a cláusula que impede o tratamento necessário é abusiva, e que, portanto, o plano deve autorizá-lo, independentemente do que diz o contrato.

Na prática, na maioria das vezes em que ingressamos com uma ação na Justiça, estas cláusulas são consideradas nulas, levando em consideração nossa mencionada hipossuficiência e a abusividade do fornecedor.

Isso significa, resumidamente, que o CDC nos protege do poder excessivo que o fornecedor tem em suas mãos: ou você contrata o plano nos termos que eles exigem ou você não contrata plano algum.

Hoje em dia, as maiores discussões sobre cláusulas abusivas estão focadas nos aumentos abusivos – em especial naqueles praticados quando o consumidor completa 59 anos -, na negativa de tratamentos e exames e na limitação de cobertura, como, por exemplo, limitação do número de sessões de fisioterapia.

Podemos perceber que o abuso praticado pela maioria das operadoras de plano de saúde é algo generalizado quando analisamos a quantidade de ações judiciais, e a quantidade de vitórias obtidas pelos consumidores.

Segundo um estudo realizado pela USP, sobre a judicialização na saúde complementar, apenas entre 2013 e 2014 o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou, em segunda instância, 4.059 ações contra planos de saúde coletivos, e em 92,4% dos casos a decisão foi favorável ao consumidor.

Por isso, sempre que o seu plano de saúde negar algum procedimento ou tratamento, lembre-se de que esta negativa provavelmente é abusiva, e que, ingressando com uma ação judicial, você tem grandes chances de obter uma vitória.

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

O titular do seu plano de saúde morreu, e você não sabe o que fazer? Conheça melhor os seus direitos

Remissão por morte do titular do plano de saúde: o que fazer quando o titular do plano morre?

 

Uma dúvida muito comum, de diversos usuários de planos de saúde é: o que acontece com o plano quando seu titular morre?

Têm os dependentes direito a permanecer no mesmo plano? A operadora do plano (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) pode, após a morte do titular, encerrar o contrato dos dependentes? A operadora pode aumentar o valor das mensalidades?

Neste artigo, vamos tentar esclarecer todas estas dúvidas. Caso ainda reste alguma, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, devemos entender qual o conceito de remissão, e, em especial, seu significado nos contratos de planos de saúde.

Em português, remissão significa, dentre outras coisas, o sentimento de compaixão, que acreditamos ser o significado mais próximo do pretendido pelas operadoras de planos de saúde.

Na prática, a cláusula de remissão prevê que, quando ocorrer a morte do titular do plano, seus dependentes poderão continuar usando seus benefícios por certo período de tempo, em geral de 01 (hum) a 05 (cinco) anos, sem o pagamento de mensalidades.

A princípio parece ser um ótimo negócio, ficar até 05 (cinco) anos usando o plano de saúde sem pagar nada por isso, correto? Errado.

O que geralmente acontece, ao final deste período previsto em contrato, é a operadora do plano de saúde simplesmente encerrar o contrato com os dependentes do titular falecido ou, caso ofereça manter o mesmo plano, passar a cobrar mensalidades abusivas, que em pouco tempo superam o valor economizado pelo consumidor no período de remissão.

Esta situação pode gerar inúmeros transtornos para a vida dos dependentes, que em muitos casos terão uma imensa dificuldade em contratar um novo plano, e, caso consigam, irão pagar valores absurdamente altos.

Imagine um casal já idoso, em que o marido consta como titular no contrato de plano de saúde e sua esposa como dependente.

No caso de falecimento do marido, a esposa já idosa teria direito a permanecer por alguns anos no plano, mas, depois deste período, ficaria desassistida e a mercê do nosso bem conhecido Sistema Único de Saúde (SUS), por não ter condições de arcar com um novo plano, devido à sua idade.

Felizmente, para os usuários de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão do governo que tem como principal função controlar e fiscalizar as operadoras de planos de saúde, entende de forma diferente a questão da remissão.

Sobre o tema, a ANS inclusive já editou uma súmula normativa, a de nº 13, de 03 de novembro de 2010, que prevê que o término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, desde que estes assumam o pagamento integral das mensalidades previstas.

Nossa Justiça também segue o mesmo entendimento da ANS, ou seja, garante aos dependentes do titular falecido a permanência, nas mesmas condições, no contrato do plano de saúde.

Por algumas vezes o Superior Tribunal de Justiça (STJ) se pronunciou sobre o tema, sendo sempre favorável à permanência dos dependentes do falecido no plano de saúde, nos mesmos moldes e condições, desde que, obviamente, assumam o pagamento das mensalidades.

Infelizmente, é muito comum que as operadoras só aceitem a permanência dos dependentes do titular falecido mediante ordem judicial, ou seja: é necessário que os consumidores entrem com uma ação a fim de obrigar a operadora a manter o plano dos dependentes.

Por estes motivos, é muito importante ficar atento ao que diz o seu contrato e, caso ele possua este tipo de previsão abusiva e sua operadora se recuse a seguir o que manda a Justiça ou a ANS, buscar sempre os seus direitos.

Em resumo, quando ocorrer o falecimento do titular do plano de saúde, os seus dependentes podem continuar no mesmo plano, mesmo após o período previsto de remissão, desde que assumam o pagamento das mensalidades.

E, fique atento, pois sua operadora não pode alterar os preços e condições do seu plano quando da morte do titular!

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.

A permanência do empregado no plano de saúde após sua demissão

Foi demitido e precisa de plano de saúde? Conheça melhor o seu direito

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Ficou desempregado e deseja manter o plano de saúde? Veja os pré-requisitos.

Ao ser demitido, é muito comum que o empregado se pergunte se tem direito a continuar no plano de saúde que sua empresa oferece.

Neste artigo, vamos tentar esclarecer as principais dúvidas e questionamentos existentes em relação a esse tema. Se durante a leitura você tiver alguma dúvida, estamos à disposição para ajudá-lo através de uma mensagem ou comentário.

A primeira coisa que precisa ser esclarecida é: se cumpridos alguns requisitos previstos em lei, o empregado demitido tem, sim, o direito de permanecer como beneficiário do plano de saúde.

A empresa e a operadora do plano de saúde (Amil, Saúde Bradesco, Porto Seguro, Unimed e etc.), devem manter o empregado demitido como beneficiário caso ele tenha, de alguma forma, contribuído para o custeio do seu plano de saúde, seja de maneira direta ou indireta, e não seja admitido em um novo emprego que oferte outro plano de saúde.

A responsabilidade do pagamento, nesses casos, é do beneficiário (o ex-funcionário), que ainda terá o direito de permanecer com o plano no mesmo valor pago pelos funcionários que ainda trabalham na empresa.

Importante ressaltar que este benefício se estende para todo o grupo familiar (dependentes), mesmo que o beneficiário venha a falecer, com algumas regras específicas que verificaremos a seguir.

Mas, antes, vamos entender quais requisitos o funcionário demitido deve cumprir para que tenha direito ao plano de saúde.

Requisito #1: ser demitido sem justa causa

O primeiro requisito diz respeito à forma que o trabalhador foi demitido.

Caso ele tenha sido despedido com justa causa, ele não poderá continuar com a cobertura do plano de saúde. O benefício só existe se o empregado foi demitido sem justa causa.

Requisito #2: ter contribuído com o pagamento do plano de saúde

Em segundo lugar, o empregado demitido deve ter, ao longo de seu contrato de trabalho, contribuído direta ou indiretamente com parte do pagamento mensal do plano de saúde oferecido pela empresa.

Hoje a Justiça tem entendido que, mesmo não havendo desconto diretamente na folha de pagamento, a contribuição do empregado é indireta. Ela tem entendido também haver contribuição nos planos de saúde que funcionam na modalidade de coparticipação.

Fique atento, é este ponto que grande parte das operadoras de plano de saúde usam como justificativa para negar ao ex-empregado a continuidade no plano. Mas, lembre-se, você tem o direito!

Requisito #3: assumir o pagamento integral

É preciso ressaltar, ainda, que mesmo tendo o direito ao plano de saúde, o empregado demitido deve passar a ser o responsável financeiro pelo pagamento do valor integral do plano de saúde.

É importante saber que esta mensalidade deve ser no mesmo valor daquela cobrada pelo plano de saúde em relação a cada empregado ativo na empresa.

Requisito #4: não ser admitido em um novo emprego

Devemos notar também que, quando o ex-empregado for novamente contratado e neste novo emprego for oferecido plano de saúde, ele não terá mais direito a permanecer no plano da antiga empresa.

Requisito #5: optar, quando demitido, pela manutenção do plano

Depois de ser demitido, o empregado deve, em até 30 dias, optar por continuar no plano de saúde.

Este prazo começa a contar quando o empregador informar ao empregado demitido, formalmente, que ele tem esta opção. Caso o empregador não tenha dado esta informação no momento da demissão, o prazo não começa a contar.

Após cumprir todos os requisitos acima, a lei determina que o ex-empregado poderá manter o plano de saúde por 1/3 do tempo que permaneceu e que tenha contribuído para o plano, sendo no mínimo 06 meses e no máximo 24 meses.

Caso a empresa cancele o contrato com a operadora do plano no período que o ex-empregado está coberto pelo benefício, ele poderá contratar um plano de saúde individual ou coletivo nesta operadora, com o aproveitamento de todas as carências cumpridas.

Por fim, caso você cumpra todos estes requisitos e tenha o seu direito de permanência no plano de saúde negado, recomendamos que tome as seguintes providências:

  1. Entrar em contato com o SAC da operadora do plano, lembrando sempre de anotar o número de protocolo, data, hora e nome do atendente;
  2. Se a operadora não resolver a sua situação, registrar uma reclamação na ANS. Para isso, você vai precisar do número de protocolo da reclamação feita na operadora, além de seus dados pessoais.
  3. Caso a ANS também não resolva o seu problema, entrar em contato com um advogado de sua confiança, para que ele possa te orientar quanto às melhores providências a serem tomadas.

Conclusão

O empregado demitido tem total direito a permanecer no plano, cumpridos os requisitos apresentados acima.

Se a sua empresa não informar (ou não tiver informado) você sobre esse direito, você ainda pode entrar em contato diretamente com a sua operadora de plano de saúde. Existe uma grande chance de você conseguir contornar o problema de maneira administrativa.

Se você cumpre todos os requisitos e quer continuar com o plano de saúde, não deixe de manifestar a sua vontade. Sabemos o quanto um plano de saúde é essencial para algumas famílias e esse pode ser o seu caso.