Planos de Saúde são Obrigados a Fornecer Synagis (Palivizumabe)?


 

Hoje vamos falar sobre um tratamento muito conhecido de mães e pais de prematuros, e também de bebês cardiopatas, a famosa Syganis.

Synagis (palivizumabe) é destinado à prevenção de doença grave do trato respiratório inferior, causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em pacientes pediátricos com alto risco para doença por VSR.

O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecções das vias respiratórias e pulmões em recém-nascidos e crianças pequenas, e um de muitos vírus que podem causar bronquiolite (infecção dos brônquios, nos pequenos tubos respiratórios dos pulmões). Outras causas de bronquiolite são influenza, vírus para influenza ou adenovírus (Fonte).

O Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza o palivizumabe para crianças com menos de 1 ano de idade, que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas; e para crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada (Fonte).

Em geral, os planos se saúde seguem os mesmos parâmetros para autorizar a aplicação do medicamento. No entanto, existem alguns casos em que as crianças não se enquadram nos critérios definidos pelo SUS, mas ainda assim existe a indicação médica para que ela receba o tratamento. Nestes casos – e mesmo em alguns que se enquadram nos critérios – não é raro que as operadoras de saúde se neguem a custear o medicamento.

Então fica a pergunta: Seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento?

Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento com palivizumabe, e que sua recusa, mediante prescrição médica, é abusiva.
Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:

“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer c.c. Danos Morais – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento “PALIVIZUMABE” e condenar a ré ao pagamento de danos morais pela recusa indevida – Sentença de parcial procedência – Alegação de que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento – Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida – Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Recurso desprovido. ”
(TJSP; Apelação Cível 1012685-52.2018.8.26.0564; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Bernardo do Campo – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/05/2019; Data de Registro: 23/05/2019)

Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.

Não seria diferente o entendimento com o medicamento Synagis (palivizumabe), ainda mais considerando a gravidade da doença em questão.

Além disso, também é dever do Estado fornecer o medicamente, deste que, obviamente, exista a indicação de médico especialista (pediatra/neonatologista).

Sendo assim, caso exista a prescrição do medicamento e você teve seu pedido negado pelo plano de saúde ou pelo Estado, busque seus direitos!

E você, teve seu tratamento negado? Acesso nosso Post Tratamento Negado ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!

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