O plano de saúde negou o seu direito a tratamento para AME? Veja no post seus direitos!
Hoje vamos falar sobre a Atrofia Muscular Espinhal (AME), que é uma doença neurodegenerativa caracterizada por causar fraqueza e atrofia muscular progressiva. A AME prejudica os movimentos voluntários mais simples como segurar a cabeça, sentar e andar (https://www.hospitalsaocamilosp.org.br/imprensa/conhe%C3%A7a-o-que-%C3%A9-atrofia-muscular-espinhal-(ame)).
Atualmente, no Brasil, existe um único tipo de tratamento para a AME, a droga chamada Nusinersen (Spinraza), que possibilita a retardar a evolução degenerativa da musculatura.
Diante disto, seriam as operadoras de planos de saúde (Unimed, Prevent Sênior, Amil, Sul América etc.) obrigadas a custear o tratamento da AME?
Hoje, predomina o entendimento no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) que sim, as operadoras de planos de saúde devem custear todo o tratamento necessário para a doença, inclusive com o fornecimento da Nusinersen (Spinraza), e que a negativa em casos assim é abusiva.
Para ilustrar o entendimento do TJ/SP, selecionamos um recente julgamento sobre o tema:
“VOTO DO RELATOR EMENTA – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – – Demanda que busca a cobertura do tratamento da autora, mediante o fornecimento do medicamento Spinraza Nusinersen – Julgamento do recurso não afetado pelo REsp. 1.712-163-SP (já que se cuida de medicamento aprovado pela ANVISA desde o ano de 2017) – Recusa da seguradora, fundada na alegação de ausência de previsão no rol da ANS – Descabimento – Necessidade da paciente incontroversa (portadora de AME – Atrofia Muscular Espinhal) – Expressa indicação para utilização do referido medicamento (único comprovadamente eficaz) – Alto custo do tratamento que não constitui entrave para a cobertura que é devida – Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal de Justiça – Cobertura devida – Precedentes – Sentença reformada – Recurso provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1007808-66.2018.8.26.0565; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/07/2019; Data de Registro: 03/07/2019)
Há muito tempo a justiça entende que, havendo expressa indicação médica, do profissional que acompanha o paciente, os planos de saúde não podem negar qualquer tipo de tratamento (salvo raras exceções) e que esta negativa é abusiva.
Não seria diferente o entendimento com o medicamento Nusinersen (Spinraza), ainda mais considerando a raridade e gravidade da doença em questão, que necessita de um rápido tratamento para que se tente evitar sua evolução.
Um boa notícia para os portadores de AME, é a informação recente de que o Sistema Único de Saúde (SUS) irá começar a fornecer o medicamento para a Atrofia Muscular Espinhal (AME), mas apenas para a doença do tipo 1 (http://www.saude.gov.br/noticias/agencia-saude/45388-sus-ofertara-medicamento-para-tratar-ame).
Uma notícia ainda melhor é a de que foi aprovada pela FDA (a Anvisa dos Estados Unidos) a terapia genética chamada Zolgensma, que em uma única dose promete resultados contra a AME de todos os tipos.
Resta saber se e quando esta nova droga estará disponível no Brasil, e também se as operadoras irão negar o seu fornecimento.
E você, teve seu tratamento negado? Acesse nosso post sobre o que fazer (https://leiesaude.com/2016/10/27/o-plano-de-saude-negou-meu-tratamento-o-que-devo-fazer/) ou entre em contato diretamente, via comentário ou e-mail!
Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.
