Veja lista de procedimentos obrigatórios que os planos de saúde devem cobrir


Quer conhecer um pouco mais dos procedimentos obrigatórios dos planos de saúde? Listamos alguns deles

Procedimentos Obrigatórios

Quer saber quais são os procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir? Fizemos uma lista para que você fique sempre informado.

Próteses e órteses utilizadas nas cirurgias

Para os contratos antigos, firmados até 1998, não está previsto o fornecimento de próteses e órteses, mas há o entendimento de que o consumidor tem direito a recebê-las.

O entendimento se estende também aos contratos adaptados. Há inúmeras decisões judiciais no mesmo sentido.

Os contratos novos, ou seja, os firmados a partir 1999, excluem o fornecimento de próteses e órteses para fins estéticos e que não estejam ligadas ao ato cirúrgico.

Assim, nas demais hipóteses, o fornecimento é obrigatório.

Transplantes

Muitos contratos antigos, isto é, contratos firmados até dezembro de 1998, preveem cláusula de exclusão de cobertura de transplantes.

Alguns entendimentos consideram ilegal a negativa de realização de transplantes. Já existem decisões judiciais nesse sentido, considerando abusiva, e portanto nula, cláusula contratual que exclui transplante.

Os contratos novos que incluem assistência hospitalar têm de garantir cobertura aos transplantes de rim, córnea e transplantes de medula autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, e não de doador) e alogênico (transplante com doador de medula óssea).

A cobertura inclui todas as despesas necessárias à realização do transplante, incluindo ainda:

  • As assistenciais com doadores;
  • Os medicamentos utilizados durante a internação;
  • O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção;
  • As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

Quanto aos demais transplantes, as resoluções da ANS excluem a cobertura, mas há o etendimento que, com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei 9.656/98, esta deve ser garantida.

Nesses casos, provavelmente o consumidor irá enfrentar dificuldades e terá de recorrer à Justiça para tentar garantir o seu direito.

Cirurgia de correção de miopia ou de hipermetropia

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia corretiva de miopia.

Existe, também, entendimento que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à referida cirurgia, desde que haja indicação médica para o ato cirúrgico.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia de miopia e hipermetropia.

De acordo com a Resolução Normativa 211/10 a cobertura é obrigatória em casos de pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano.

Os pacientes ainda precisam apresentar miopia moderada e grave, de graus entre 5,0 e 10,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0 ou hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo com grau até 4,0.

Cirurgia de reconstrução de mama

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura à cirurgia plástica reparadora de mama em caso de mutilação decorrente de tratamento de câncer ou por outra causa.

Hoje, existem alguns entendimentos de que tal postura é ilegal, devendo a empresa de assistência à saúde garantir a cobertura à plástica de mama que não tenha finalidade exclusivamente estética.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura à cirurgia reconstrutiva de mama necessária em consequência de câncer.

Caso se trate de doença preexistente ao contrato, o consumidor deverá aguardar o longo prazo de carência (cobertura parcial temporária) de 24 meses, admitido pela lei.

Cirurgia de redução de estômago, colocação de cinta elástica e cirurgia de retirada de pele

É comum a interpretação equivocada da legislação, por parte dos planos de saúde, do que são procedimentos estéticos e que, portanto, podem ser excluídos.

Os planos excluem, com frequência, procedimentos de cirurgia plástica que não são para fins estéticos e, sim, para tratar sérios problemas de saúde.

Os contratos antigos, em geral, negam cobertura aos tratamentos para emagrecimento.

Se o tratamento não for estético, mas sim visar à recuperação da saúde, como nos casos  de obesidade mórbida, é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Já há decisão judicial neste sentido.

Os contratos firmados a partir de 1999 devem também garantir a cobertura aos tratamentos para emagrecimento que tenham como objetivo a recuperação da saúde, como nos casos de obesidade mórbida.

Esse tratamento, assim como a cirurgia para retirada de excesso de pele decorrente do emagrecimento, está inclusive previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Os critérios são:

Colocação de banda gástrica

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
  2. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
  1. Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
  2. Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  3. Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;
  4. Hábito excessivo de comer doces.

Gastroplastia (cirurgia bariátrica)

Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos e obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

Grupo I
  1. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m², com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteoartrites, entre outras).
  2. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m², com ou sem comorbidades.
Grupo II
  • Pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);
  • Uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

Dermolipectomia (retirada de excesso de pele)

A cobertura é obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal.

Além disso, a ocorrência ainda precisa acontecer juntamente com uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

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