Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?


Seu médico recomendou tratamento médico na modalidade de home care e seu plano negou a cobertura? Saiba o que fazer

home-care

O regime de tratamento domiciliar, mais conhecido como home care, é, como o seu próprio nome indica, o tratamento do paciente em ambiente domiciliar.

Isso significa que esta modalidade de tratamento permite ao enfermo receber em casa cuidados que antes só eram possíveis ser administrados em ambientes hospitalares.

Em um passado recente, alguns tipos de cuidados médicos, em especial os que se utilizam de equipamentos, somente eram oferecidos em hospitais. No entanto, com o avanço tecnológico, muitos destes recursos podem ser hoje utilizados na casa do paciente.

Atualmente, já há um consenso de que existem inúmeras vantagens em realizar tratamentos médicos na modalidade de home care, podendo citar:

  • Uma melhor taxa de recuperação;
  • Maior rapidez na recuperação; e
  • Redução da exposição do paciente (que na maioria das vezes já se encontra com a saúde debilitada) a infecções hospitalares.

Diante de tantos benefícios, é visível que o tratamento realizado em home care traz vantagem para todos, tanto para o paciente quanto para a operadora do plano de saúde (Amil, Unimed, Sul América, Greenline etc.).

Inclusive, o home care se mostra, na maioria das vezes, muito mais barato do que uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Infelizmente, por motivos desconhecidos, praticamente todos os contratos de planos de saúde contém uma cláusula que exclui da cobertura qualquer tratamento no sistema de home care.

Felizmente, para os usuários de planos de saúde que necessitam deste tipo de cobertura, os tribunais brasileiros são praticamente pacíficos no entendimento de que os planos devem sim arcar com todos os custos deste tipo de procedimento.

A grande maioria das decisões são no sentido de que a cláusula que exclui este tratamento é abusiva, e que seria sim obrigação do plano oferecer o home care.

Isso significa, em resumo, que a Justiça entende que a mencionada cláusula que proíbe o home care é completamente inválida.

Lembrando que, para que a Justiça chegue a este entendimento, é fundamental que exista uma indicação médica clara e precisa de que este é o tratamento que o paciente necessita.

O absurdo é tamanho e o número de ações que buscam o fornecimento de home care é tão grande que o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) inclusive editou a Súmula 90, que prevê: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ainda, o TJ-SP costuma entender que a negativa em fornecer o home care é considerada passível de danos morais.

Na prática, cerca de 80% (oitenta por cento) das decisões em Segunda Instância concedem indenização por danos morais ao paciente que teve o tratamento negado, sendo que o valor, em geral, varia entre R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Chega a ser incompreensível que tantos planos continuem se negando a fornecer tal tratamento administrativamente, sendo que ele muitas vezes teria um custo inferior para a operadora e um benefício maior para o paciente.

A boa notícia fica por conta da Justiça, que, como dito, garante aos pacientes que necessitam do sistema de home care o seu fornecimento, com todos os custos pagos pelo seu convênio médico.

Infelizmente, tal direito, na maioria das vezes, só é garantido com o ingresso de uma ação judicial contra o plano de saúde, tendo em vista que, administrativamente, os pedidos para estes tipos de tratamento são, em geral, negados.

Caso esteja em uma situação semelhante à narrada, o ideal é seguir os seguintes passos:

  • Obter junto ao médico de sua confiança um laudo que explique a necessidade do tratamento no sistema de internação domiciliar;
  • Solicitar ao plano de saúde o procedimento indicado por este médico;
  • Em caso de recusa, solicitar, por escrito, os motivos da negativa;
  • Entrar em contato com a ANS e formalizar uma reclamação;

Se, passado o prazo estabelecido pela ANS, o plano não autorizar ou não der uma resposta, entre em contato com um advogado de sua confiança, a fim de ingressar com uma ação contra seu plano de saúde.

Lembre-se, o consumidor deve estar sempre bem atento, conhecer seus direitos e exigi-los quando forem negados.

Se você está passando por uma situação parecida com essa e não sabe para quem recorrer, entre em contato conosco. Nós podemos ajudar você a solucionar este problema.

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2 comentários sobre “Home Care: a indicação médica de home care deve ser coberta pelo plano de saúde?

  1. Marcio 15 de fevereiro de 2017 / 13:02

    Se não está no contrato as operadoras não tem obrigação de dar o tal home care, que por sinal é caríssimo e inviável para todas as operadoras.

    • Fernando Vidigal 15 de fevereiro de 2017 / 15:40

      Marcio, boa tarde! Muito obrigado pelo seu comentário!

      Na verdade os planos de saúde devem sim fornecer o home care, mesmo não estando previsto no contrato, caso existe a expressa indicação médica. O entendimento do judiciário costuma ser no sentido de que o plano de saúde não pode interferir e nem definir qual o tratamento mais adequado para cada paciente, cabendo tal escolha tão somente ao médico que acompanha cada caso, escolhido pelo paciente.

      Concordamos que os custos desta forma de tratamento não são baixos, porém lembramos que os custos de uma internação em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) costumam ser muito mais elevados. Isto acaba tornando o fornecimento de home care mais interessante tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde.

      Caso tenha qualquer outro comentário, dúvida, sugestão ou reclamação, ficaremos felizes em lhe responder!

      Atenciosamente,

      Lei e Saúde.

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