Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor


Entenda onde – e porquê – o Código de Defesa do Consumidor serve como proteção jurídica ao consumidor nas relações com planos de saúde

Planos de saúde e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor

O Código de Defesa do Consumidor (CDC), que entrou em vigor em 1990, tem como principal objetivo, como já diz o próprio nome, proteger os consumidores nas relações de consumo.

No fim da década de 80, a sociedade começou a experimentar um grande aumento no consumo, principalmente devido à reabertura do país após o período da ditadura militar (1964-1985).

Isso levou os os legisladores a perceber que a legislação vigente, na época representada principalmente pelo Código Civil de 1916 (posteriormente substituído pelo Código Civil de 2002), não era suficiente para garantir a igualdade das relações entre consumidores e fornecedores.

Diante de tais fatos, chegou-se à conclusão de que os consumidores deveriam ter uma série de proteções conferidas por lei, tendo em vista serem considerados hipossuficientes, o que garantiria um equilíbrio na relação contratual.

A hipossuficiência significa que o consumidor é a parte mais frágil da relação contratual, possuindo menos recursos e menor conhecimento do produto ou serviço que está adquirindo; e, portanto, necessita de assistência e proteção para que não fique em uma situação de desvantagem excessiva perante o fornecedor.

Nasceu, então, o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Logo após a entrada em vigor do Código de Defesa do Consumidor, as discussões começaram. Dentre elas, é preciso destacar os fornecedores de alguns segmentos elaborando teses para alegar a Lei não deveria ser aplicada em seu segmento (como os bancos, por exemplo).

As operadoras de planos de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.) obviamente não fugiram da discussão, e tentaram, na Justiça, obter o direito de não aplicar o CDC em seus contratos.

Ainda que as operadoras tenham, no início, obtido algumas decisões favoráveis, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou em 2010, por meio da Súmula 469, o entendimento de que o CDC deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde.

Portanto, hoje em dia não existe mais nenhuma dúvida de que em todos os contratos de plano de saúde o CDC deve ser aplicado, consequentemente trazendo toda sua proteção aos consumidores.

E o que isto significa, na prática, para nós, usuários de planos de saúde?

Os contratos de plano de saúde são elaborados na forma dos chamados contratos de adesão, que significa que a operadora tem um contrato padrão para cada tipo de produto que oferece, e o consumidor, querendo contratar, deve aceitar todas as cláusulas definidas pela operadora, sem nenhum poder de negociação.

O problema surge quando estas cláusulas são abusivas, seja negando algum tratamento, como ocorre com o home care, por exemplo, seja prevendo aumentos extremamente elevados.

Quando nos deparamos com uma situação desta (como, por exemplo, uma negativa de tratamento), temos no CDC a nossa esperança, pois é com base nele que a Justiça irá entender que a cláusula que impede o tratamento necessário é abusiva, e que, portanto, o plano deve autorizá-lo, independentemente do que diz o contrato.

Na prática, na maioria das vezes em que ingressamos com uma ação na Justiça, estas cláusulas são consideradas nulas, levando em consideração nossa mencionada hipossuficiência e a abusividade do fornecedor.

Isso significa, resumidamente, que o CDC nos protege do poder excessivo que o fornecedor tem em suas mãos: ou você contrata o plano nos termos que eles exigem ou você não contrata plano algum.

Hoje em dia, as maiores discussões sobre cláusulas abusivas estão focadas nos aumentos abusivos – em especial naqueles praticados quando o consumidor completa 59 anos -, na negativa de tratamentos e exames e na limitação de cobertura, como, por exemplo, limitação do número de sessões de fisioterapia.

Podemos perceber que o abuso praticado pela maioria das operadoras de plano de saúde é algo generalizado quando analisamos a quantidade de ações judiciais, e a quantidade de vitórias obtidas pelos consumidores.

Segundo um estudo realizado pela USP, sobre a judicialização na saúde complementar, apenas entre 2013 e 2014 o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou, em segunda instância, 4.059 ações contra planos de saúde coletivos, e em 92,4% dos casos a decisão foi favorável ao consumidor.

Por isso, sempre que o seu plano de saúde negar algum procedimento ou tratamento, lembre-se de que esta negativa provavelmente é abusiva, e que, ingressando com uma ação judicial, você tem grandes chances de obter uma vitória.

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