O plano de saúde negou meu tratamento, o que devo fazer?


Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Muitos consumidores são surpreendidos com negativas de tratamento pelos planos de saúde. Saiba agora, o que fazer para resolver isso

Não é difícil encontrar um amigo, conhecido ou até mesmo familiar que, ao necessitar de um tratamento prescrito por seu médico, teve o pedido negado pelo seu plano de saúde (Unimed, PreventSenior, Amil, Sul América etc.), ficando desassistido no momento de maior necessidade.

Neste artigo, vamos mostrar o que você, consumidor de plano de saúde, pode fazer caso tenha um tratamento negado abusivamente. Caso ainda reste alguma dúvida, fique à vontade para entrar em contato via e-mail ou escrever um comentário no próprio post.

Em primeiro lugar, é importante estar atento para o que diz o seu contrato, pois é nele que estarão definidas quais as doenças que o seu plano irá cobrir.

Esteja sempre alerta ao assinar o contrato e lembre-se ainda de guardar uma cópia com segurança.

Sabendo quais as doenças o seu plano cobre, caso padeça de um desses males, você tem o direito de exigir o tratamento que o seu médico acredita ser o mais adequado para o seu caso específico, não podendo a sua operadora negar o tratamento indicado sob qualquer justificativa.

Por outro lado, mesmo que o seu contrato tenha alguma cláusula que exclua expressamente algum tratamento, ela pode ser entendida pela Justiça como abusiva, e portanto, sem validade.

Lembrando que, para que uma cláusula seja declarada abusiva em seu contrato, é necessário ingressar com uma ação judicial.

Vamos falar agora sobre quais são as justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras para negar tratamentos:

#1. O tratamento não consta no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

A ANS, em seu site, informa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Isto significa que, todos os itens que constem nesta lista, devem ser obrigatoriamente oferecidos em qualquer tipo de plano de saúde.

Por isso, é muito comum que a sua operadora alegue, quando você solicita um tratamento que não está nessa lista, que ela não é obrigada a oferecer, justamente por não constar no rol da ANS.

Porém, a Justiça já há muito tempo entende que este rol é meramente exemplificativo, ou seja, ele serve apenas como uma simples orientação aos planos de saúde, não limitando os tratamentos que devem ser disponibilizados.

Este entendimento considera que quem tem a capacidade técnica de definir o tratamento mais adequado é o médico de confiança do paciente, pois apenas ele conhece o caso específico e pode, assim, apresentar a melhor alternativa de cura.

Portanto, caso a sua operadora negue algum tratamento indicado por seu médico, sob a alegação de que ele não consta no rol da ANS, saiba que você está diante de uma negativa abusiva, e que pode e deve buscar os seus direitos.

#2. A doença é pré-existente

Outra alegação muito comum usada pelas operadoras é de que a doença que o paciente busca tratamento é pré-existente. Isto significa que o paciente já portava a doença quando assinou o contrato de plano de saúde.

Porém, o entendimento da Justiça é de que esta justificativa não é válida caso a operadora do plano não tenha, quando da assinatura do contrato, realizado exames prévios que pudessem identificar a doença.

Ainda, caso a operadora alegue que houve má-fé do consumidor, ao esconder a doença ou mentir no formulário, é ela quem tem o ônus (ou seja, o dever) de provar que o consumidor agiu de má-fé.

Também não se consideram má-fé ou doença pré-existente os casos em que o consumidor já tinha determinada doença quando assinou o contrato, mas não tinha conhecimento dela.

Por fim, caso exista doença pré-existente e o consumidor esteja cumprindo uma carência diferenciada em razão disto (o que é permitido), o plano não pode negar tratamentos de urgência ou emergência, mesmo que decorrentes desta doença.

#3. O tratamento é experimental

Também não é raro a operadora do plano de saúde alegar que não está obrigada a autorizar um tratamento devido à sua natureza experimental.

Entretanto, a Justiça também entende que este motivo é abusivo, tendo em vista que, muitas vezes, o médico já fez uso de tratamentos convencionais e estes não deram resultados, não restando alternativa que não o tratamento experimental.

Neste caso é comum que a Justiça exija que tenham sido usados tratamentos já testados, sendo que o experimental deve ser usado apenas em último caso. Porém, em alguns casos específicos e com grande justificativa médica, o tratamento experimental pode ser autorizado como primeira opção.

#4. O tratamento está excluído em cláusula do contrato

Como vimos resumidamente acima, é comum que os contratos de plano de saúde tenham algumas cláusulas que excluam expressamente algum tratamento, como por exemplo, os mais comuns home care e pet scan.

Por isso, quando o paciente solicita um tratamento expressamente excluído, a operadora alega que não é obrigada a fornecer o atendimento.

Novamente, a Justiça entende que tais exclusões são abusivas, e se o contrato do plano cobre a doença, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento na forma determinada pelo médico do paciente.

Conclusão

Os motivos listados acima são apenas para exemplificar os casos mais comuns de negativas de cobertura, sendo certo que as operadoras são extremamente criativas na hora de negar um tratamento para seus segurados.

Por isso, quando tiver um tratamento negado, fique atento aos motivos e busque orientação de seu advogado de confiança, para saber se o seu caso se enquadra como negativa abusiva.

E, atenção! Muitos casos de negativa abusiva geram inclusive o direito do consumidor receber uma indenização pelos danos morais sofridos, que em São Paulo costumam variar entre R$ 5.000,00 e R$ 15.000,00.

Lembrando que estes valores são apenas uma estimativa, e que irão variar de acordo com cada caso.

Saiba também que, ao negar um tratamento, o seu plano de saúde é obrigado a te enviar por escrito, através de correspondência ou e-mail, os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas.

Assim, caso tenha um tratamento negado, lembre-se de solicitar ao seu plano esta justificativa por escrito.

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