Plano de saúde é condenado a arcar com custos de cirurgia por videolaparoscopia


Já tratamos sobre o tema da notícia abaixo, para ler o post clique aqui.

Caso tenha alguma dúvida ou sugestão, não deixe de enviar um e-mail para fernando@mvaa.adv.br ou entrar em contato.

A Fundação São Francisco Xavier – Usisaúde foi condenada a arcar com os custos de uma cirurgia bariátrica por meio de videolaparoscopia, embora o procedimento não estivesse expressamente previsto no contrato firmado com a paciente. A decisão é da 16ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que confirmou sentença proferida pela comarca de Ipatinga.

A servidora pública R.J.C.M. entrou na Justiça contra a fundação sustentando que deveria ser submetida a uma cirurgia bariátrica, por meio de videolaparoscopia, em razão de ser hipertensa e possuir diabetes. A fundação negou-se a cobrir os custos hospitalares, exigindo da paciente o pagamento antecipado de caução no valor de R$ 18 mil e comprometendo-se a devolver, em até 30 dias, o valor coberto pelo plano – R$ 8 mil – no caso de cirurgia pelo método convencional.

R. afirmou ser usuária do plano de assistência médico-hospitalar da instituição desde 2001 – plano coletivo por adesão – e sempre ter pago as mensalidades. Contou que sua cirurgia foi marcada para o dia 11 de janeiro de 2010 e por isso pediu tutela antecipada, para que pudesse ser submetida à cirurgia. Sustentou que a Resolução 44 da Agência Nacional de Saúde (ANS) veda a exigência, pelas operadoras de planos de saúde, de qualquer tipo de caução ou garantia para a prestação de serviços médico-hospitalares.

A fundação alegou que a relação entre as partes deveria ser tratada como um negócio jurídico fundado na liberdade de iniciativa e regido pelos princípios da autonomia da vontade, da onerosidade e da proporcionalidade das prestações. Entre outros pontos, sustentou que a assistência integral deveria ser dever do Estado; que o plano contratado pela autora não cobria a intervenção cirúrgica bariátrica por meio da videolaparoscopia, mas apenas pelas vias convencionais; e que a servidora pública não provou o risco imediato de morte que ela sofreria, caso se submetesse ao procedimento convencional.

A tutela antecipada foi deferida em 8 de janeiro de 2010 e confirmada por sentença proferida pela comarca de Ipatinga. A fundação recorreu, reiterando suas alegações.

Peculiaridades do caso

O desembargador relator, Batista de Abreu, observou que “a operadora do plano não pode responder por obrigações não assumidas de forma expressa no contrato e pelas quais não contribuiu o consumidor. É de conhecimento geral o fato de que as operadoras de planos de saúde oferecem diversas modalidades de contrato, com coberturas de diferentes amplitudes, variando o preço da mensalidade de acordo com a abrangência de cada tipo de avença”.

Na avaliação do desembargador, o caso em julgamento, no entanto, era diferente. “A autora é portadora de diabetes, é hipertensa, sofria de obesidade mórbida na época dos fatos e possui histórico familiar de problemas cardiovasculares. Assim, de acordo com os laudos acostados, em razão dos seus problemas de saúde e da sua consequente dificuldade na cicatrização, ela deveria ser submetida a uma cirurgia de redução de estômago, mas por meio de videolaparoscopia”.

Verificando que esse procedimento não se encontrava expressamente excluído do plano de saúde, julgou que sua cobertura não podia ser negada, tendo em vista as peculiaridades do caso.

Assim, o desembargador relator manteve a sentença, sendo seguido, em seu voto, pelos desembargadores Otávio de Abreu Portes e Wagner Wilson Ferreira.

 

Fonte.

Anúncios

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s