Cobertura de próteses


Frequentemente alguns planos de saúde negam o reembolso ou o custeio de próteses necessárias para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida de alguns pacientes. Neste post você irá descobrir um pouco mais sobre quem tem direito, o que fazer em casos de negativa, bem como nossos tribunais tem entendido a questão.

Em geral, quem sofre com a negativa são aqueles consumidores que possuem os planos anteriores a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), pois em muitos casos os contratos contavam com uma cláusula exclusiva que vedava a cobertura de próteses.

Já adianto que, aos olhos do Poder Judiciário, não existe diferença entre os planos antigos e os novos, mesmo que não tenham sido adaptados. Por isso, mesmo aqueles que possuem planos de saúde antigos, que contam com a vedação a cobertura, têm direito a serem ressarcidos ou terem suas próteses custeadas pelo plano.

Isso significa que os consumidores que tem planos antigos têm os mesmo direitos que aqueles que possuem planos novos, incluindo todas as normas da ANS, como prazos máximos de atendimento e o rol de procedimentos obrigatórios.

Superado este ponto, encontramos outro obstáculo imposto por alguns planos de saúde. Não é raro que haja a recusa em custear a prótese indicada pelo médico, em especial as importadas, alegando que outro modelo mais barato e com o mesmo efeito estaria disponível.

Este tema já foi levado ao Judiciário, e o entendimento que prevalece é de que a escolha da prótese que deve ser utilizada é do médico, pois é este quem detém o conhecimento técnico-científico necessário e conhece o quadro clínico do paciente, sendo ele o mais indicado para definir o tratamento adequado.

Infelizmente, algumas operadoras de planos de saúde continuam a negar a prótese indicada pelo médico, e a única solução encontrada pelos consumidores lesados é buscar a justiça, a fim de que seus direitos sejam garantidos.

Ficou com dúvidas? Tem alguma crítica ou sugestão? Fique à vontade para deixar um comentário ou entrar contato.

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3 comentários sobre “Cobertura de próteses

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